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独生子女医疗理赔申请单员工姓名商社名称身份证号联系电话子女姓名子女出生日期单据类型门急诊住院是否开具分割单需要不需要就诊日期就诊医院疾病名称收据张数单据张数申报金额合计温馨提示医疗报销时请您提供医疗收据处方明细单报告单病历结算单和诊断证明等单据材料填写医疗理赔申请单时请您勾选单据类型每一种类型需填一张理赔申请单首次递交子女医疗费单据请提供独生子女证或户口本复印件如需继续在配偶方报销子女医疗费用请您勾选是否开具分割单并提前留存单据复印件上述填报及所提交的单据材料应真实有效如有虚假不实或隐瞒情况上海
独生子女医疗理赔申请单
No：
员工姓名
商社名称
身份证号
联系电话
子女姓名
子女出生日期
单据类型
□ 门急诊
□ 住院
是否开具分割单
□ 需要
□ 不需要
就诊日期
就诊医院
疾病名称
收据张数
单据张数
申报金额
合 计
￥
温馨提示：
医疗报销时请您提供医疗收据、处方、明细单、报告单、病历、结算单和诊断证明等单据材料；
填写医疗理赔申请单时，请您勾选“单据类型”，每一种类型需填一张理赔申请单；
首次递交子女医疗费单据，请提供独生子女证或户口本复印件；
如需继续在配偶方报销子女医疗费用，请您勾选“是否开具分割单”，并提前留存单据复印件；
上述填报及所提交的单据材料应真实有效，如有虚假不实或隐瞒情况，上海外服有权拒赔并依法追究法律责任。
本人已阅读“温馨提示”，知悉并理解报销注意事项。
员工签名： 申请日期：
审核意见 （以下内容由上海外服工作人员填写）
医疗费用拒赔明细及金额：
实赔金额：
审单日期： 审单员签字：
复审员/日期： 核赔员/日期：
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