基本公共卫生服务慢病管理课件.pptVIP

服务流程 注意事项 新增老年人生活自理能力评估。 健康体检与健康指导并重。 健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。 老年人体格检查服务记录表 左右臂血压差别一般 15-20 mmHg，左臂高于右臂 重型精神疾病患者管理 重型精神疾病患者管理 服务对象 1.精神分裂症 2.分裂情感性障碍 3.偏执性精神病 4.双相情感障碍 5.癫痫所致精神障碍 6.精神发育迟滞伴发精神障碍 所有居住在社区，并有明确诊断的重性精神病人 重型精神疾病患者管理 考核指标 重型精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数/重型精神疾病患者总人数×100％。 重型精神疾病患者规范管理率=按照规范要求进行管理的重型精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数×100％ 重型精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数×100％。 辖区内重型精神疾病患者总人数估算=辖区15岁以上人口总数×18.8% =常住人口总数×77.1% ×0.1% （2000年人口普查） 管理要求 基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区 基础管理 发现病人 登记上报 复核诊断 健康档案 危险评估 定期随访 康复指导 如何发现病人？------线索调查 使用《行为异常人员线索调查问题清单》在辖区常住人口中开展线索调查 充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。 基本公共卫生服务慢病管理 慢性病患者管理 慢性病患者管理 服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容 高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率 慢性病患者管理 考核指标 高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。 高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数×100％ 管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。 辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×18.8% =常住人口总数×72.22% × 18.8% （2000年人口普查） 辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×2.6% =常住人口总数×72.22% × 2.6% （2000年人口普查） 筛查：发现病人是前提 高血压 筛查途径： 35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 高危人群： （1）父母患高血压； （2）食盐摄入多的人； （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； （4）长期饮酒者； （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者； （6）吸烟、肥胖者。 糖尿病 筛查途径： 65岁以上老年人体检测空腹血糖 建立居民健康档案 高危人群重点检查 高危人群： 1、有糖尿病家族史。 2、45岁以上。 3、肥胖患者或体重超重者。 4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。 5、平时极度缺少运动。 6、空腹血糖高于5.6毫摩尔/升。 7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。 筛查：发现病人是前提 如何提高慢性病管理率 提高重点人群建档率 建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程 首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健康档案---随访管理 65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖 利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查 试行高血压/糖尿病报病制度 随访：规范管理是保障 频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容： 测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导 服务流程（高血压患者随访流程图） 服务流程（糖尿病患者随访流程图） 随访中的问题 何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键 解决之道 随 访：因人而异、因地制宜 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 多次随访：重点