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新指南新工具CRUSADE评分及出血规避策略 2011-2012，权威指南相继出台，关注NSTE-ACS患者的出血预防 Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054. 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67 出血与NSTE-ACS患者预后不良相关，须尽全力减少出血 对NSTE-ACS患者，预防出血与预防缺血同样重要 出血致死亡风险增加的可能机制 休克 输血 各种危险因素 出血 停用抗血小板药 贫血 炎症 缺血 支架血栓 死亡 Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64 出血增加院内死亡风险 GRACE研究表明：无论何种ASC亚型，合并大出血的患者院内死亡风险均显著增高 Eur Heart J, 2003. 24(20): p. 1815-23. ** P0.001 出血持续影响ACS患者远期预后 ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性 Eur Heart J. 2009;30:1457-1466. 大出血 0-1天 2-7天 8-30天 31天 0.5 1 2 4 8 16 32 HR(95%CI) 死亡 P值 0.001 0.001 0.001 0.12 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 6.7(3.1-14.7) 8.1(4.6-14.1) 6.4(3.7-10.9) 3.1(2.1-4.5) 7 15 17 31 5.5(2.7-11.0) 5.8(3.5-9.7) 5.6(3.5-8.8) 2.4(1.7-3.3) 9 18 24 42 17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3) 1.4(0.9-2.1) 21 19 12 25 MI 0-1天 2-7天 8-30天 31天 输血 0-1天 2-7天 8-30天 31天 HR(95%CI) 2011年7月BARC出血学术研究联合会 出血定义标准 0型：无出血。 1型：非活动性出血，患者无需住院或接受治疗，可能包括患者因为出血又未咨询医务人员而自行停药的事件。 2型：任何未达到3-5级的明显活动性出血（如出血量多于根据临床表现估算的出血 量，包括通过影响检查发现的出血）。符合以下标准至少一条：需要医生给予 药物治疗，导致住院或提高治疗级别，需要医务人员迅速进行评估。 3型：3a：明显出血及血红蛋白降至3-5g/dl；需要输血的明显出血。 3b：明显出血及血红蛋白降至5g/dl；心脏填塞；需要外科手术干预控制的 出血（牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外）；需要静脉应用血管活性物质的 出血。 3c：颅内出血（不包括微出血或出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血；损害视力的眼内出血。 4型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血：48h内围手术期颅内出血；胸骨闭 合后需再次手术来控制的出血；48h内输全血或浓缩红细胞=5U；24h内胸导 管引流量=2L 5型：致命性出血 5a：可能的致命性出血；临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。 5b：确定的致命性出血；经尸检或影像学检查证实的明显出血。 出血定义案例 BARC致死性出血定义案例 ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容 需要采集的数据和报告内容包括： 患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局 Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204 出血评估的混淆因素：CABG相关出血可能掩盖非CABG相关出血 PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷：总出血率无显著差异，但替格瑞洛显著增加非CABG相关出血 CABG相关出血较常见，可能“掩盖”非CABG相关出血的发生，尤其是药物试验。因此，研究中即使非CABG相关出血具有显著性差异，但对比治疗对总出血率的影响组间可能无显著差异。 N E