神经内科急症处理办法.ppt

急性脑血管病 TIA 短暂脑缺血发作 诊断：1、是否为TIA ①　起病突然； ②　脑或视网膜局灶性缺血症状； ③　持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时； ④　恢复完全； ⑤　常反复发作。 诊断：2、鉴别诊断 局灶性癫痫 复杂性偏头痛 晕厥 美尼尔综合征 脑肿瘤 硬膜下血肿 低血糖 低血压 诊断：(3)颈内动脉系统还是椎基底动脉系统 出现下列症状考虑为颈内动脉系统TIA：偏身运动障碍；偏身感觉障碍；单眼一过性黑蒙；一过性语言障碍。 出现下列症状考虑为椎基底动脉系统TIA：眩晕、平衡障碍、复视、吞咽困难和构音不良；交叉性运动障碍和／或感觉障碍；猝倒发作。 诊断：4、寻找病因 （1）颈动脉超声：除外颈动脉病变。 （2）心电图：除外心源性原因。 （3）颈椎影像学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。 （4）凝血及纤溶功能检查。 （5）血脂和血糖检查。 （6）血液流变学检查。 治疗：1、去除危险因素 （1）积极治疗高血压 （2）停止吸烟 （3）合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病 （4）禁止过度饮酒 （5）治疗血脂异常 （6）颈动脉狭窄的治疗 治疗：2、药物治疗 （1）抗血小板药物 使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性TIA进一步发展为卒中。 首选阿斯匹林，开始每日300mg，2周后改为每日80mg。 出现下列两种情况改为每日氯吡格雷75mg，或每日抵克力得250mg：服用阿斯匹林过程中仍有发作；因为消化道不良反应，病人不能耐受治疗。 (2)抗凝治疗 ①　TIA抗凝治疗的2个适应症是：1）怀疑心源性栓塞（慎用抗凝治疗）；2）既往大血管狭窄（慎用抗凝治疗）。 ②　慢性心房纤颤者考虑使用华法令，INR目标值2-3，这种方法在老年人群更有效。 ③　机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。 ④　对抗凝治疗反应良好的TIA病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成 脑梗死 诊断 是否脑梗死 时间概况 空间概况 危险因素 病因诊断 时间概况和空间概况 脑梗死的分类 动脉粥样硬化性脑梗死 心源性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 病因诊断 治疗 支持治疗 处理急性并发症 血管再通 神经保护治疗 二期预防 治疗(1)：支持疗法 保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。 合理使用降压药：在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列三种情况：①平均动脉压大于130mmHg；②出现梗塞后出血；③合并高血压脑病。三天之后高血压按一般方法处理。 抗感染：出现下列两种要使用抗生素：①出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染；②明显的意识障碍。 纠正血糖：使用胰岛素或口服降糖药纠正高血糖 治疗(2)：处理急性并发症 脑水肿：临床使用脱水药的指征是：①较大病灶的脑梗塞；②有头痛、呕吐等颅内压增高的证据；③出现意识障碍。选用的脱水药包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白。禁止使用高张糖。 癫痫：出现癫痫后使用抗癫痫药，首选的药物是丙戊酸钠和卡马西平。 梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理；未形成血肿的渗血不用特殊处理 治疗(3)：重建循环 溶栓治疗 指征：①发病不超过6小时；②普通CT扫描未出现梗塞灶；③无明显意识障碍。 溶栓剂：①尿激酶：尿激酶溶于100～200ml生理盐水之中,总量50-250万U。②组织纤溶酶原激活物（t-PA）：0.9mg/kg快速静点。 治疗(3)：重建循环 抗凝剂 指征：①病史超过6小时，失去溶栓时机；②进展性卒中；③心源性脑栓塞。 使用的抗凝剂有三类：①普通肝素：用肝素12500单位，加入5％葡萄糖溶液1000毫升内，静脉点滴，20滴/分，一般只用1～2天，将凝血酶原时间保持正常值的2～2.5倍，凝血酶原活性在20～30％之间。②低分子肝素：每次0.4毫升，每天1～2次，皮下注射。③口服抗凝剂：新双香豆素300毫克，华法令3～6毫克，新抗凝片8毫克，任选其中之一口服，维持剂量因人而异。 治疗(3)：重建循环 抗血小板治疗 指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。 常用抗血小板药物有两种：①阿斯匹林：每日使用阿斯匹林300毫克。②抵克力得：每日250毫克。 治疗(3)：重建循环 血液稀释疗法 指征：①红细胞压积(Hct)高于正常；②血液粘稠度增高，尤其是低切全血粘度增高者。 血液稀释的方法有两种：①等容量血液稀释：将全血从静脉抽出，经分离血细胞后，将血浆回输给病人，治疗指标是把红细胞压积降低至33％。②高容量血液稀释：静脉滴注底分子右旋糖酐，每日500毫升。 治疗(3)：重建循环 提高灌