国家基本公共卫生服务规范解读课件.ppt

（七）高血压患者健康管理 服务内容 （三）分类干预 细化血压控制满意标准。 一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下； ≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下； 一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低。 随访评估 原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 随访内容 测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 分类干预 分类情况 处理原则 血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加重。 预约下一次随访时间。 第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。 增加现用药物剂量； 更换或增加不同类的降压药物； 2周内随访。 连续两次出现血压控制不满意； 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。 转诊到上级医院； 2周内随访。 随访评估的紧急情况 处理后紧急转诊 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 健康体检 每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表 （七）高血压患者健康管理 工作指标 删除“高血压患者健康管理率”指标。 完善“管理人群血压控制率”指标定义。 管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数 年内已管理的高血压患者人数 ×100％ 注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标； 血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg 65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg 即收缩压和舒张压同时达标。 % 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%） 中国居民营养与慢性病状况调查（2015年） 指标解读 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 高血压患者规范管理率 （八）2型糖尿病患者健康管理 服务对象 35岁以上，常住 ，2型 工作指标 删除“糖尿病患者健康管理率”指标。 完善“管理人群血糖控制率”指标定义。 增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。 服务内容 分4种情况进行干预 随访评估5方面 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况； （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状； （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 患者发现---渠道 ◆ 机会性筛查 下社区、健康教育活动 ◆ 高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，进行筛查 ◆ 健康档案 以往的健康档案、基线调查 ◆ 健康体检 从业人员健康体检、组织健康体检 ◆ 主动检测 患者或高危人群主动检查血糖 ◆ 收集社区已确诊患者的信息 利用门诊、家访等机会，收集在综合医院确诊的患者 慢性病患者健康管理中常见的问题 体系建设问题： 对工作的认识不到位，重视不够 人力资源严重不足 业务人员专业素质和能力有待提高 基层医疗机构的临床和公卫工作脱节 工作质量问题： 主要问题 部份基层医疗卫生机构的慢性病患者管理存在不真实问题。 筛查工作没有形成机制，流于形式，发现患者较少，高血压和糖尿病患者的管理率低。 部分患者未体检。 随访频率不达标。表现在有的基层医疗卫生机构未随访，或随访次数不够，或至少四次随访的时间段确定有误。 部分基层医疗卫生机构未建立转诊机制，没有开展转诊工作，或转诊工作未到位。 随访工作中的问题 随访工作中，电话随访代替面对面随