洁牙调查问卷.docVIP

调查问卷 您好，我们是西安交通大学口腔医院的学生，想了解您对洁牙（“洗牙”）的认识，故设计此调查问卷，希望您能认真填写！ 年龄：______ 性别:______ 受教育程度: ______ 您认为洁牙（“洗牙”）的目的是什么？ A、清除牙结石，控制菌斑 B、美白牙齿 C、去除口腔异味 D、其他 您认为洁牙是否会对牙齿造成损害？ A、是 B、否 C、不确定 您认为自己的口腔卫生状况有必要接受洁牙吗？ A、需要 B、不需要 C、不清楚 您是否接受过洁牙治疗？ A、是 B、否 您洁牙的原因是什么？ A、牙医建议 B、家人朋友建议 C、广告宣传 D、从未洁牙 您每隔多长时间进行一次洁牙？ A、从未洁牙 B、有规律的定期洁牙 C、总共洁牙次数不超过3次 D、其他 您认为多长时间进行一次洁牙比较合理？ A、没必要洁牙 B、半年~1年 C、1~2年 D、有必要时洁牙 您认为合理的洁牙费用是多少？【目前西安交通大学口腔医院洁牙费用为270元/次（全口）】 A、100元以下 B、100~200元 C、200~300元 D、300元以上 影响您去洁牙的因素有哪些？（多选） A、费用太高 B、担心损伤牙齿 C、没有时间 D、身体条件不允许 10、您周围的人是否接受过洁牙？ A、很多 B、少数 C、极个别 D、没有 11、如果要洁牙，您会选择去大型口腔医院还是口腔诊所？ A、口腔医院 B、口腔诊所 12、关于洁牙您还想了解哪些方面？（必填） 谢谢您的配合！