赣州市城镇医保病特药之待遇篇.docVIP

赣州市城镇医保大病特药之待遇篇 特药保障对象 特药保障对象为全市城镇基本医疗保险和城镇大病保险参保人员以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。 特药范围 据重特大（罕见）疾病治疗需要，价格昂贵，不在《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，且通过谈判机制纳入大病保险基金支付范围的药品，详见附表。 特药的大病保险待遇 1.大病保险基金支付待遇（大病保险支付期）：城镇基本医疗保险和大病保险参保患者在一个年度内，按规定发生的特药费用纳入统筹地区医疗保险“丙类药品项目”管理，按照特药的医保结算价纳入大病保险基金支付，特药费用支付不纳入二次补偿，不另行设立起付线，计入大病保险基金年度最高支付限额，支付比例暂定为职工医保75%，居民医保70%。离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。 2.无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者因治疗所需按规定使用有慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险基金和患者个人均不再支付特药费用。 赣州市城镇医保大病特药之申请篇 特药申请办理材料 1.《特药申请表》；2.身份证复印件； 3.相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。 办理程序 选特药责任医师。选择赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院、赣州市肿瘤医院中一家医院相关指定的特药责任医师。 办理特药申请 参保患者（含赣州市统筹地区外异地安置人员）携带上述材料到选定的特药责任医师（后续评估和处方开具须为同一责任医师）填写《特药申请表》，责任医师签字后，特药定点医院医保办盖章，最后交赣州市医保局审核确认资格、录入系统。 办理时限 法定工作日，即来即办 相关事项 1.参保患者一次特药使用申请限定一个特药定点医疗机构，后续用药评估限定于相同责任医师开具，购买同一个生产厂家的同一种特药，如一个年度内因特殊原因需更换特药、责任医师或特药定点机构需再次提交申请资料向赣州市医保局申请。 2.有慈善赠药的是： （1）格列卫：买3个月（6盒）赠9个月（18盒） （2）恩度：买4个周期（56支） 赠1个周期 （3）赫赛汀：买6支赠8支 3.下列情形医保基金不予支付： （1）参保患者在特药纳入大病保险基金支付范围执行之日前的特药费用；?　?（2）参保患者在非责任医师开具处方所发生的特药费用；　?（3）高出医保结算价部分的特药费用。 （4）超适应症及超纳入条件发生的特药费用。 赣州市城镇医保大病特药之购药篇 特药申请办理材料 1.责任医师开具的处方； 2.《特药申请表》复印件； 3.《特药评估表》原件两份；4.医保证、卡； 5.参保患者及代理人身份证原件和复印件。 办理程序 1.本市就医参保患者提供所需资料在所选特药定点医疗机构或任一特药定点药店购药，刷卡结算只需交纳个人负担费用。 2.异地安置参保患者经申请程序在赣州市医疗保险局确认享受特药资格后，可在异地医疗机构或药店购买目录内同厂家同品规特药，特药费用个人全额先行垫付。 相关事项 1.依据临床诊疗规范，严格按照省厅规定的医保基金支付限定适应症及纳入条件支付特药费用，不得任意扩大或调整。对医疗不规范、人证不相符、虚假诊治等违规使用的特药费用，大病医疗保险基金不予支付，已发生支付的向特药定点机构予以追回相应费用。 2.特药待遇享受人员确因特殊原因无法亲自取药，须提供参保患者和代理人的有效身份证原件和复印件，并登记相应信息。 3.参保患者每次取药量原则上不得超过30天用量，如因慈善赠药需提前开药的，要另开具下一个月的《评估表》及处方，并备注慈善赠药说明。 4.特药限在定点治疗机构门诊和特药定点药店购买，参保患者如在赣州市统筹区域内住院期间需要使用特药的，应先办理特药使用申请准入手续后，在住院前开取30天的药量，已经住院的到特药定点药店提供《入院通知书》复印件按特药费用全额预付现金取药，待出院后持医保卡等相关结算资料与特药定点药店刷卡结算，特药定点药店按规定退还应由大病保险基金支付的费用。 赣州市城镇医保大病特药之报销结算篇 个人异地特药报销办理材料 1.购药发票原件；2.《申请表》复印件； 3.身份证复印件、 4.《转院审批表》或《异地安置表》复印件； 5.本人银行存折复印件； 6.住院的另需提供出院小结、费用明细清单。 7.（所有复印件加盖定点机构业务公章） 办理程序 1.异地就医人员出院90天内提供所需资料交赣州市医疗保险局核报特药费用。 2.赣州市本级非异地安置人员异地就医特药费用回定点医疗机构核报。 特药机构结算办理材料 1.特药报表； 2.每次