RCA根本原因分析法医学知识讲解_294.pptVIP

RCA根本原因分析法医学知识讲解;主要内容;RCA起源;RCA起源;根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) ;概念;RCA的好处;RCA的核心价值;进行RCA的主要目标;认识解释定义;认识解释定义;医疗不良事件 （Adverse Event）（严重差错）;未造成伤害之异常事件（一般差错）;迹近错失（Near Miss）（缺点）;系统性错误（system errors）;冰山理论;;伤害级数;需进行RCA分析的事件;进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则;ＲＣＡ进行阶段 ;第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan );RCA 执行程序; RCA与品质改善工具结合??序图;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;第一阶段 ：进行RCA前的准备;记事法;時序法;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第二阶段 ：找出近端原因;第三阶段 ：确认根本原因;第三阶段 ：确认根本原因;第三阶段 ：确认根本原因;第三阶段 ：确认根本原因;第三阶段 ：确认根本原因;第四阶段：设计及执行行动计划;;RCA应用实务案例;步骤一:界定问题:品质工具运用问题描