全科医新教材师团队跟慢病管理资料.pptVIP

全科医生团队与慢性病管理 武汉市二桥街社区卫生服务中心 刘 红 2013年12月 主要内容 全科医疗的发展历程 全科医生团队与慢病管理 全科医生团队与慢性病人家庭 家庭医学在世界上的诞生？ 国外——全科/家庭医学 里程碑： 社区卫生服务人力资源？ If you are ill, where do you go?如果你病了，你到哪里去？ Primary Care　初级保健 英国社区护理模式及借鉴 参观新加坡友好医疗服务中心 新加坡友好医院简介 国内——全科/家庭医学 1993年 中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学学科的诞生 指导意见提出 随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生（简称GP）的签约服务人数控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、残疾人等特殊人群要有一定比例。主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。 全科医疗的定义 全科医疗(General Practice) 是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区，主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗(Primary Care)，是一种集合了其它许多学科领域的一体化的临床专业，也是现阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务提供模式。 全科医生的定义 全科医生 又称为家庭医生(General Practitioner，Family Physician)是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病，全方位负责式管理的医生。 全科医生团队与慢病管理 全科医生团队组织结构图 团队组成及服务内容 团队人员组成：全科医师和社区护士为主、公卫医师为辅，其他工作人员作为社区志愿者参与 服务内容：基本医疗服务和公共卫生服务 （ 主要包括慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。） A. 为慢性病人群制定适宜的周期性健康检查计划，并监督执行情况。 GP团队干预措施ABC B. 与家庭协商，签约医生为家庭中的高血压、 糖尿病病人制订针对性的膳食和运动计划，并由医生和家庭成员监督执行情况。 GP团队干预措施ABC C. 对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟饮酒者等慢性病高危人群，签约医生实施健康管理和个体化健康指导。 良好的行为生活方式8句话 1．心胸豁达、情绪乐观 2．劳逸结合、坚持锻炼 3．生活规律、善用闲暇 4．营养适当、防止肥胖 5．不吸烟、不酗酒 6．家庭和谐、适应环境 7．与人为善、自尊自重 8．爱好清洁、注意安全  个体管理到家庭管理新模式的形成 “因病致需”向“自我管理”转变，医生“送健康”向居民“找健康”转变的新思路。 厦门学习交流 学术交流 学术交流 以全科服务团队为核心，以分片包干、责任到人为原则，以信息化为支撑的慢病综合防治体系的建立，为科学合理地进行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血压病、糖尿病为重点社区慢性疾病的管理初显成效。 我中心高血压、糖尿病的规范管理率分别由之前的78.2%、69.1%提高至82.6％ 、73.5%，控制率分别由之前的65.3%、52.8% 提高至71.5%、62.4%，辖区居民对中心的服务总体满意度由原来的86%上升至93% 。 签约服务遇到的困难 1.一些居民对签约服务还不够理解 2.居民认为社区医疗设施不完善，某些专科疾病问题不能就近解决 3.居民签约以后，后续服务落实存在政策层面的支持。 全科医生(护士)在实践中可能提供的不同水平家庭保健 ①在为个人提供医疗保健服务 ②建立健康档案，指导家庭对病人的疾患作出适当的反应，帮助病人获得康复 ③同情和支持 ④评价和干预——家庭咨询 ⑤家庭治疗 全科（家庭）医生团队与慢性病患者家庭 家庭对健康和疾病的影响 （一）遗传和先天的影响 （二）家庭对儿童发育及社会化的影响 （三）家庭对疾病传播的影响 （四）家庭对成年人发病率和死亡率的影响 （五）家庭对疾病恢复的影响 （六）家庭对求医行为、生活习惯和行为方 式的影响 （七）家庭环境对健康的影响 健康疾病连续相模式 死亡 健康极劣 健康不良 正常 健康良好 高度健康　最佳健康 ? ⑴动态连续的 ⑵保持健康、预防疾病 ⑶减轻痛苦、协助康复 ⑷个体、家庭、社区 强调独立协作 深入家庭才能发现环境和健康问题 注意隐性盐 老人家中湿滑的地面 社区卫生服务中心理念: 建邻里情 串邻里门