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外地入黄勘察设计单位信息登记表 登记单位： 单位联系人： 联系电话： 填表日期： 黄石市城乡建设委员会 企业单位基本情况 企业单位名称 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 通讯地址 邮政编码 联系电话 企业上级主管 隶属（中央企业工委、地方、其他） 最早成立时间 工商注册时间 企业类型 营业执照注册号 注册资本（万元） 现有资质等级 承接任务范围及 证 书 编 号 工程勘察： 工程设计： 专项工程设计： 工程总承包： 其它： 全员情况 职工总数 其中 离退休人员数 技术人员总数 离退休人员数 高级职称 中级职称 初级职称 技术骨干情况 技术骨干总数 注册执业 人员情况 一级注册建筑师 其 中 离退休人员数 二级注册建筑师 离退休人员数 一级注册结构师 离退休人员数 二级注册结构师 离退休人员数 注册岩土工程师 离退休人员数 其 他 离退休人员数 二、承揽黄石工程勘察设计的技术人员登记表 序号 姓名 性别 年龄 职称 所学专业 从事专业 勘察设计工龄 身份证号码 本人签名 三、承揽黄石工程勘察设计的注册执业人员登记表 序号 姓名 年龄 专业 注册类别及等级 执业印章号 是否离退 休 身份证号码 本人签名 以上注册执业人员印模： 四、拟承接工程勘察设计项目情况 项目名称 地 址 建设单位 联系电话 承接方式 直接委托□ 公开招标□ 邀请招标□ 其他□ 项目规模：（请根据项目类别、写明：高度、跨度、总面积、层数、或大、中、小型） 五、单位简历 单位公章、法人章、出图章（资质章）、合同专用章印模 信息登记类型（初次登记或再次登记） 企业法定代表人声明 本人（法定代表人） （身份证号） 郑重声明：本企业此次填报的《外地入黄勘察设计单位信息登记表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，如内容失实，愿接受取消信息登记和承揽业务的资格。同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明和资料的行为违法，同时我也十分清楚在黄经营期间，严格遵守《建筑法》、《招标投标法》、《建筑工程质量管理条例》《建设工程勘察设计管理条例》《湖北省建设工程造价管理办法》等国家及省、市有关法律、法规和规章，合法经营，不违法分包、转包、挂靠、出借资质等是企业依法经营的根本要求，如有违法违规行为，愿依法接受处罚。 企业法定代表人（签字）： （签 章） 年 月 日 黄石市城建委 具体经办人意见 年 月 日 黄石市城建委 科室负责人意见 年 月 日 备 注