伤口评估与护理记录课件.ppt

伤口评估与护理记录;;Title here; ;皮肤的特点： 1.占体重的16%，约4-5㎏ 2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5) 3.人体最大的器官 ;表皮层; 伤口的分类;;;急性伤口 -手术后切口 -烧伤 -供皮区 -皮肤擦伤;慢性伤口 -压疮 -糖尿病足、癌性溃疡 -下肢血管性（动脉/静脉/混合型)溃疡 -非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口;机械性;机械性伤口 -手术后切口 -压疮 -…… ;受辐射线引起的伤口 ;血管性病变伤口 -静脉性溃疡 -动脉性溃疡 ;温度损伤的伤口 -烫伤 -烧伤 -冻伤 ;化学损伤伤口 -强酸 -强碱 ;电源性伤口 ;;红色伤口;;表皮增生 -指红的活红色的表皮在伤口内或 伤口边缘增生。 ;肉芽组织 -指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明 的颗粒状的新组织。 ;窦道 -指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。 ;坏死组织 -指缺乏血供的组织，具体表现为 腐肉、黑痂。 ;腐肉 -指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。 ;黑痂 -指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。 ;潜行隧道 -指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。 ;瘘管 -指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。 ;渗出液 -指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等 ; 伤口评估与方法;;;; 1.年龄 2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足 4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损;部位 大小 -长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔 ;深度的测量 ;伤口潜行、隧道及死腔的测量 ; -组织类型 -上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色 ;感染 渗出液 -颜色，气味，量和性质 1.伤口的渗液量 标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。 无渗出--指24小时更换纱布干燥 少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。 中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。 大量渗出--???渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。 ;1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。 血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。 血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。 浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。 脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 还有可能是混合色。 ;1.伤口的渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。 粪臭味--金黄色葡萄球菌感染 腥臭味--铜绿假单胞菌感染 ;边缘：浸渍，过度增生等 周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等;伤口疼痛的评估;伤口测量技术;测量伤口的注意事项;伤口评估的方法--拍照;拍照技术- -清晰 ;拍照技术- -取景范围一致 ，有测量工具，有拍摄时间 ;拍照技术- -操作过程完整 ;拍照技术- -愈合过程完整 ; 伤口记录;病历文字记录;伤口的描述及记录;伤口类型：慢性伤口 伤口部位：左足底 伤口大小：1.3㎝X1.2㎝X0.3㎝ 6点至7点潜行0.3㎝ 10点潜行0.3㎝ 12点潜行0.2㎝ 基地情况：25%黄色、75%的红色 伤口渗液：中量，淡黄色 周围皮肤：潮湿，有浸渍 气 味：无异味 疼 痛: 6分;