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西北工业大学成人高等教育 函授站申请表 申请单位： 单位地址： 联 系 人： 联系电话： 传 真： E ---Mail: 申请时间： 西北工业大学成人高等教育函授站申请表 依托单位名称 网址 依托单位地址 邮编 是否具有法人资格 □ 是 □ 否 法人代表 依托单位性质 □ 普通高校 □ 民办高校 □ 成人高校 □ 高等职业技术学院 □ 中等职业学校 □ 培训机构 依托单位办学层次 □ 研究生教育 □ 本科 □ 专科 □ 中专 □ 培训 本单位专业设置 依托单位负责人 联系电话 传真号码 电子邮箱 依托单位基本情况 占地面积（亩）: 标准教室 数量（间） 面积（㎡） 网络教室 数量（间） 面积（㎡） 计算机数量（台） 人均占有率（％） 计算机配置情况 是否有局域网 □ 是 □ 否 局域网传输速度（M） Internet接入方式 出口带宽（M） 交换机型号 网络带宽类型 □ 交换 □ 共享 多媒体教室 数量（间） 面积（㎡） 投影仪数量（台） 投影仪型号 图书馆情况 建筑总面积（㎡） 藏书数量（册） 是否有电子图书馆 □ 是 □ 否 是否有电子阅览室 □ 是 □ 否 试验、实习情况 是否具有与我院所开专业相符的学生试验、实习设备和场地 □ 是 □ 否 附实验实习情况简单介绍 是否有为学生服务的刻录、复印、打印及生活辅助设备 □ 是 □ 否 是否具有提供学生开展文化活动的场所 □ 是 □ 否 是否具有教学及学籍管理相关软件 □ 是 □ 否 依托单位教师资源 教职工总人数(人): 专职辅导教师 教授(人)： 副教授(人)： 讲师(人)： 兼职辅导教师 教授(人)： 副教授(人)： 讲师(人)： 在校学生情况 在校学生总人数（人）： 学历教育学生总人数（人）： 本科及以上学历在读人数（人） 专科在读人数（人） 专科以下在读人数（人） 非学历教育学生总人数（人）： 各类培训总人数（人） 拟定函授教育辅导站配备人员情况 职务 姓名 性别 学历 职务 联系方式 站长 招生管理 教学管理 学生管理 学校现有成人高等教育合作情况（如无合作可不填） 合作院校 办学层次 教学方式 开设专业 合作时间 申报学校意见（由具有法人资格的主管部门填写） 上述内容真实可靠，并对其真实性负责。同意申请设立西北工业大学继续教育学院函授教育辅导站。 法人代表签字： 单位公章： 年 月 日 此 线 以 下 申 报 单 位 不 填 考察人意见 审查人意见 部门主管 审核意见 主管院长 审查意见 备注