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一计划生育手术并发症首次鉴定申请表受术者基本情况姓名性别出生年月本人寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位申请鉴定理由描述术后不适发生时间及相应治疗等并将有关材料附于表后申请人签字公章年月日提供有关证件提供原件并留复印件附在最后页上受术者施术机构有效身份证执业许可证明婚姻证明施术人员资质证明施行计划生育手术的证明其他其他施术单位所在地的县级人口计生行政部门审查意见负责人签字单位公章注县级鉴定前填写年月日资料粘贴页有关本人证件医疗文书
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一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表
受术者基本情况
姓名
性别
出生年月
本人1寸照片
身份证号
邮编
联系电话
工作单位
职业
现住址
施行计划生育手术情况
手术名称
施术时间
年 月 日
施术地点
施术单位
申 请 鉴 定 理 由
（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：
申请人（签字/公章）：
年 月 日
提供
有关
证件
（提供原件，并留复印件，附在最后页上）
1.受术者 2.施术机构
（1）有效身份证（ ） （1）执业许可证明
（2）婚姻证明 （ ） （2）施术人员资质证明
（3）施行计划生育手术的证明（ ） （3）其他
（4）其他（ ）
施术单位
所在地的
县级
人口计生
行政部门
审查意见
负责人（签字）：
单位公章：
（注：县级鉴定前填写） 年 月 日
资料粘贴页：（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等复印件粘贴、装订此页）
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