顽固性高血压的诊断流程(铁人医院).pptVIP

顽固性高血压的诊断流程 顽固性高血压流行病学 AHA发布: 顽固性高血压粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA顽固性高血压粗患病率预计在 30 - 40 %以上 确定诊断 2008年AHA对顽固性高血压定义：患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中一种应是利尿剂而且三种药物已达到最佳剂量，血压仍未到达目标： 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg 糖尿病或肾病患者应收缩压130mmHg和舒张压80mmHg 血压达标，但已服用4种或更多种降压药 George Mansoor诊断标准 1、至少联用两种剂量中等或大剂量的降压药物 2、联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂 3、诊室血压明显高于目标血压 4、经过至少3个月的临床随访 临床特征 1、常伴有一定程度的脏器损害特征，尤其是肾功能损害，血管重塑； 2、常伴有的神经内分泌以及免疫因子的持续增高、或存在容量超负荷、代谢超负荷等病理生理状态； 3、针对性地积极纠正这些因素或改变这些状态对难治性高血压的治疗十分关键。 排除假性难治性高血压 血压测量方法偏差 白大衣高血压 假性高血压 治疗性因素 1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。 1. 诊所测压：标准水银柱，金标准 ● 静坐数分钟。 ● 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗 者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。 ● 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 ● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 ● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。 1. 诊所测压： ● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 ● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更 好。 ● 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子 腕上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 10/5mmHg 。 2. 自己测压：不是替代 ● 定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公 室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 ● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。 3. 24小时动态血压监测(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是： ● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压的关系比诊所测压更密切。 ● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%， 心血管死亡率↑34%。 ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南： ● 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平 均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差 平均12/7mmHg。 ● 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。 ● 但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。 ABPM评价预后更客观： ● 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物 (包括利尿剂)，DBP95mmHg。 按ABPM病人分3组：平均DBP ①88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③97mmHg(n=28)。 而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。 证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。 标准水银柱，金标准。 静坐5分钟，避免吸烟、喝咖啡。 手臂与心脏在同一水平位置。 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。 袖带不能置于有阻力的衣服外面。 放气速度不能过快。 听诊器胸件不能置于袖带内。 占顽固性高血压20-30% 多为轻中型高血压、几乎不伴靶器官讯损害 24小时动态血压 家庭自测血压——符合标准的上臂式电子血压计 假性高血压 1、显著地高血压而无靶器官损害 2、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状（头晕，疲倦） 3、X线显示肱动脉钙化征 4、上肢动脉比下肢动脉血压更高 5、严重的和单纯收缩期高血压 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，文化程度低。 详细询问病史是否有间断停药、减药 降压药物联用不合理 降压药物分为两大阵营，第一阵营为抑制交感神经和RAS系统的药物，包括ACEI，ARB、β受体阻滞剂；第二阵营为利尿剂和血管扩张剂。两大阵营之间的药物联合是合理的，同一阵营药物联合，降压效果无明