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长春工业大学教职工生活困难补助申请表 姓名 性别 工作部门 联系电话 家 庭 情 况 出生年月 家庭住址 本 人 月工资收入 配 偶 月收入 家庭成员数 人 月人均收入 元 配偶姓名 配 偶 工作单位 申请困难补助等级（√） ⑴ 特困 □ ⑵ 一般 □ 申 请 困 难 补 助 原 因 分工会 意 见 分工会主席签名（盖章）： 年 月 日 校工会 委员会 审 核 意 见 校工会主席签字 盖 章： 年 月 日