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顶岗实习单位异动申请表 系部 班级 学生 姓名 异动 日期 年 月 日 本人 电话 家长 电话 异动 类型 （勾选） □单位变更（原单位 ） □自主择业 □创业 □其他 异 动 理 由 学生签字： 家长签字： 年 月 日 现 单 位 信 息 现单位名称及组织机构代码： 现单位地址： 单位联系人： 联系人电话： 单位盖章： 年 月 日