中风后遗症首记.docVIP

韶关市中医院病历 姓名 XX 针推科 XX 床 住 院 号 XXXX 第 PAGE 1 页 首 次 病 程 记 录 XXX－XX－XX XX：XX 患者XX，X性，XXX岁，因“头晕伴X侧肢体乏力X个月”由门诊拟“中风恢复期”于XXX年XX月XX日XX时XX分入院。 病例特点 1. 患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。 2. T：XX°C，P：XX次/分，R：XX次/分，BP：XXXmmHg。X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。（气虚血瘀型） 3.辅助检查：XX 辨病辩证依据： 患者XX，病后导致脏腑气机衰减，损伤心肾阳气，肾阳为一身阳气之根本，心阳为气血运行、津液流注的动力，故见头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。四诊合参，本病当属中医“中风恢复期”范畴，证属心肾阳虚之证。病位在心肾，本虚之证。（心肾阳虚） 患者XX，病后导致脏腑气机衰减，气虚推动无力，血行不畅而瘀滞。估见面色淡白，身倦乏力，少气懒言，皆为气虚之证，瘀血内阻，血行缓慢，瘀阻络脉，故可见面色晦滞，舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。四诊合参，本病当属中医“中风恢复期”范畴，证属气虚血瘀之证。病位在脏腑，本虚标实之证。（气虚血瘀） 西医诊断依据： 1. XXX，慢性病程。 2. 入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。 3. X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。 4.辅助检查：XX 鉴别诊断： 本病与脑出血相鉴别，两者均可有头晕头痛伴上肢乏力等症状，而前者一般无外伤史，后者可有外伤史，予头颅CT可鉴别 初步诊断： 中医：中风后遗症 XXXX证 西医：脑梗塞恢复期 诊疗计划 1. 针推科Ⅱ级护理，低脂饮食。 2. 完善各项检查：如三大常规、血生化检查、胸片、B超、心电图及头颅CT等。 3. 局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、按摩等。 3. 5%GS　250ml+舒血宁针2ml*10支 ivgtt 40gtt/M　 qd 以活血化瘀，5%GS　100ml+参麦针100ml ivgtt 40gtt/M　 qd益气养阴对症治疗。 5. 中医以滋阴补阳，熄风开窍为法，方用地黄饮子加减，中药拟下方： 生地30 黄芪30 山萸肉12 巴戟天12 肉苁蓉12 石斛12 远志10 菖蒲10 麦冬10 牛膝10 五味子6 制附子6　 4剂 水煎温服 日1剂（心肾阳虚） 中医益气活血，祛瘀通络为法，方用补阳还五汤加减，中药拟下方： 黄芪35 丹参20 鸡血藤20 当归10 赤芍10 桃仁10 川芎10 红花6 地龙15 牛膝15 甘草6 4剂 水煎温服 日1剂（气虚血瘀） XXX