健康诊断书-冈谷.doc

（健康診断様式） 健　康　診　断　書 氏　名 男?女 住　所 生年月日 　　　年　　月　　日生（　　歳） 進学先名 既往症 感　覚　器　　　　　　　　　　　　　　　　所　見 呼　吸　器 循　環　器 消　化　器 運　動　器 神　経　系 そ　の　他 身　長 ．　　　ｃｍ 体　重 　　ｋｇ 視　力 左　　　．　　矯正（　　．　） 聴　力 右　　　．　　矯正（　　．　） 胸部Ｘ線検査 間接?直接　　　№　　　　月　　　日撮影 所見 検　尿 蛋白　蛋白（－ ± ＋　┼┼　┼┼┼） 糖 （－ ± ＋ ┼┼　┼┼┼　┼┼┼┼） 　　　　　 ?????????? （－ ± ＋ ┼┼　┼┼┼）　 ※いずれかに丸印をつけてください。 血圧 測定値 　　　　～　　　　　　㎜Hg その他の 検査 （必要と認める場合） 総合所見 　　　上記のとおり診断します。 　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　検診機関　　　　　所　在　地 　　　　　　　　　　　　　　機　関　名 　　　　　　　　　　　　　　　　医　師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （申請される方へ注意事項） ?提出日前３ヶ月以内に受診したものを有効とします。 この健康診断書に記載された個人情報は、岡谷市育英基金審査のために必要な範囲でのみ利用します。