急性血吸虫病暴发疫情报告表及全国血吸虫病流行病学个案调查表.doc

急性血吸虫病暴发疫情报告表及全国血吸虫病流行病学个案调查表 省 　 县 乡 姓名 性别 年龄 职业 现住址 接触疫水时间 接触疫水地点 接触疫水方式 发病时间 血清学检查方法 血清学结果 粪检 结果 诊断 结果 确诊 时间 填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 年 月 日 附件3 全国血吸虫病流行病学个案调查表 一、一般情况 年度　　　　患者姓名　　　　　　　患儿家长姓名　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□　 性别： □ 1.男 ；2.女 出生日期：　　　　年　　　月　　　日 病人属于： □ 1.本县区；2.本市其他县区；3.本省其他地市；5.港澳台； 6.外籍 现住地址：　　　　省　　　　市　　　　县　　　　乡　　　　村　　　　组（号） 户籍地址：　　　　国　　　　省　　　　市　　　　县　　　　乡　　　　村　　　　组（号） 职业：□1.幼托儿童；2.散居儿童；3.学生；5.保育员保姆；6.餐饮食品业； 7.公共场所服务员；8.商业服务；9.医务人员；10.工人；11.民工； 12.农民；13.牧民；14.渔(船)民；15.海员及长途驾驶员；16.干部职员； 17.离退人员；18.家务及待业；19.不详；20.其它 文化程度：□1.文盲；2.小学；3.初中；4.高中或中专；5.大专以上 二、诊断与治疗情况 既往血吸虫病史：□0.无；1.有； 第1次确诊时间：　　　　年　　　月　　　日； 历史治疗次数：　　　　次 本次诊断时间：　　　　年　　　月　　　日 最终诊断为：□1.1日本血吸虫急性病例；1.2日本血吸虫慢性病例； 1.3日本血吸虫晚期病例； 2.埃及血吸虫病； 3.曼氏血吸虫病； 4.其他； 5.诊断不详 临床症状(多选)： 发热□；肝脾肿大□：嗜酸性粒细胞增多□； 腹痛、腹泻或脓血便□；无症状□ 确诊机构：□1.县级及以上血防等疾控机构；2.县级及以上综合或专科医院； 3.乡镇血防站(组)； 4.乡镇卫生院； 5.其他 确诊机构名称： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 IHA检查结果： □0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) ELISA检查结果：□0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) DDIA检查结果： □0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) COPT检查结果： □0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) DIGFA检查结果：□0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) 其他血清检查结果：□0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) 改良加藤厚涂片法检查结果： □0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) 尼龙绢袋集卵孵化法检查结果：□0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) 直肠镜检法检查结果：□0.阴性；1.阳性；9未检； 检查日期(　　　年　　　月　　　日) 感染地点 本次发病前接触疫水日期：□1.明确,具体日期(　　　年　　　月　　　日)；0.不清楚 感染地点：□1.明确；0.不清楚 (如填0,以下问题均不填) 感染地点环境名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 环境类型(专业月日填写)：□1.沟渠；2.塘堰；3.水田；4.旱地；5.滩地；6.其他 本次感染接触疫水的方式：□1.抗洪救灾； 2.农业生产； 3.捕鱼捞虾； 4.放牧与割草； 5.洗涮用品； 6.玩水游戏； 7.洗手、脚； 9.其他 同期接触疫水人数：□0.不清楚；1.明确，具体人数（　　　） 填表人：　　　　　　 填表日期：　　　　年　　　月　　　日 审核人：　　　　　　 审核日期：　　　　年　　　月　　　日