食品安全事故流行病学调查信息整理表.doc

食品安全事故流行病学调查信息整理表 编号： 一、事故基本信息 事件性质：食源性疾病暴发□ 食物中毒□ 食品污染□ 其他 发生地区： 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街） （如多地同时发生则直接往后追加补充） 发生地区： 省（市） 市（地） 县（区） 镇（街） 发 生 地 名称/地点 备注 学校（含托幼、看护机构）□ 集体单位 □ 重大活动现场 □ 家庭散发 □ 其他 □ 信息来源 单位名称 联系信息 监管部门□ 联系人： 电 话： 上级机构□ 联系人： 电 话： 下级机构□ 联系人： 电 话： 同级机构□ 联系人： 电 话： 媒体监测□ 联系人： 电 话： 公众 □ 联系人： 电 话： 二、人群疾病信息 人群疾病： 无□ 有□ 接收信息时间： 年 月 日 时 分 启动调查时间： 年 月 日 时 分 （一）疾病情况 实验室确诊病例： 例，临床诊断病例： 例，疑似病例： 例。 症状 病例数 比例（%） 备注 症状1 症状2 症状3 症状4 症状5 症状n 并发症：无□ 有□，并发症 住院人数： 人， 重症人数： 人，死亡人数： 人，痊愈人数： 人。 （二）时间分布 发病时间： 1.最早： 年 月 日 时 分　2.最晚： 年 月 日 时 分 3.潜伏期： 最短（小时□ 天□）， 最长（小时□ 天□） 平均值（小时□ 天□），中位值（小时□ 天□） 4.流行曲线（绘制流行曲线，分析流行模式） （三）空间分布 1.单位区域病例分布情况 区域 总人数 发病人数（人） 罹患率（%） 单位区域1 单位区域2 单位区域3 单位区域4 单位区域n 合计 按事故发生地的最小地理单位（如省、地市、县区、工厂车间、学校班级等）列表整理。 2.绘制标点地图或面积地图。 （四）人群分布（年龄、性别，应根据实际情况划分年龄组） 年龄（岁） 总人数 发病人数 罹患率（%） 男性 女性 合计 男性 女性 合计 男性 女性 合计 〈1 1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 不详 合计 最小年龄： 岁 最大年龄： 岁 平均年龄（中位值）： 岁 回顾性队列研究数据分析表（可选） 食品/暴露因素 暴露组 未暴露组 罹患率之比RR 95%CI 发病 未发病 罹患率（%） 发病 未发病 罹患率（%） 食品1 食品2 食品3 食品4 …… 病例对照研究数据分析表（可选） 食品/暴露因素 病例 对照 暴露率之比OR 95%CI 暴露 非暴露 暴露率（%） 暴露 非暴露 暴露率（%） 食品1 食品2 食品3 食品4 …… 三、事故原因信息 致病因子（选择类别后注明确切的致病因子名称 性质：细菌□ 病毒□ 寄生虫□ 有毒动物□（如河豚、高组胺含量鱼类、含贝类毒素贝类等） 有毒植物□（毒蘑菇、发芽马铃薯等） 化学物□（杀虫剂、重金属、亚硝酸盐等） 原因不明□ 名称： 原因食品（选择类别后注明确切的食品名称） 动物性食品□ 植物性食品□ 其他食品□ 原因食品不明□ 确认方式： 流行病学调查与实验室检验均支持□ 流行病学调查确认□ 实验室检验确认□ 名称： 影响致病因子污染食品并在其中残存（增殖）的因素 原料污染、变质□ 误用有毒品种□ 过量使用食品添加剂□ 加工过程污染□ 工用具不洁污染□ 生熟交叉污染□ 烹调加热不充分□ 熟食储存不当□ 重新加热不充分□ 食用方法不当□ 其他原因□ 备注（可作详细说明）： 报 告 人： 　　 联系电话： 　　 报告单位：（公章） 　　 报告时间： 　　 年 　　月