ICU病人的镇痛镇静课件.ppt

　 客观评价 脑电双频指数(BIS) 心率变异性 食道下段收缩性 镇静程度评估 不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南） 镇静实施 目标 计划 充分镇静：Ramsay评分2、3级 SAS评分3-4分 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 注意镇痛！ 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 镇静的风险 2012美国IPAD指南 仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒） 成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B） 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B） 滴定式治疗，监测，再评估 使用咪达唑仑3－6h评估一次，丙泊酚0.5－3h评估一次 2012美国IPAD指南 药物 静脉使用后起效时间min 半衰期hr 活性代谢产物 负荷剂量 维持剂量 副作用 咪达唑仑 2-5 3-11 有 0.01-0.05mg/kg 0.02-0.1mg/kg/hr 呼吸抑制，低血压 劳拉西泮 15-20 8-15 无 0.02-0.04 mg/kg(≤2mg) 0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr 呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性 地西泮 2-5 20-120 有 5-10mg 0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr 呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积 丙泊酚 1-2 短期3-12长期50 ±18.6 无 5μg/kg/min大于5min 5-50μg/kg/min 注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多 右美托咪定 5-10 1.8-3.1 无 1μg/kg大于10min 0.2-0.71μg/kg/hr 心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失 常见镇静、镇痛药物比较 咪唑安定 丙泊酚 阿片类 呼吸抑制 + + + 镇静过度 + + + 定向力障碍 + + + 迷走张力增加 + 便秘 + 常见镇静、镇痛药物比较 咪唑安定 丙泊酚 阿片类 右美托咪定 呼吸功能稳定 √ 催眠 √ √ √ 遗忘 √ √ √ 抗焦虑 √ √ √ √ 镇痛 √ √ 镇静期间可唤醒 √ √ 2012美国IPAD指南 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。 每日唤醒（一般每日7：00－7：30停药） 记录开始清醒时间 评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注3－5mg咪达唑仑 以下情形避免行每日唤醒 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者 疼痛、躁动的治疗原则 重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理） 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量 经验总结，数据积累 5、谵妄Delirium 重视谵妄的预防! 谵妄与ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B） ---2012美国IPAD指南 谵妄Delirium 评估推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测（+1B，IPAD指南） 谵妄：谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。 CAM-ICU 运动增强性谵妄（最常见） 运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足） 震颤性谵妄与乙醇戒断相关 谵妄Delirium 1.危险因素： [病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立