危险化学品事故调查处理及典型案例王如君中国安全生产科学研究院危险化学品及危险化学品事故.pptVIP

事故调查中的难点： a.人员伤亡大，死亡人数确定难。 b.爆炸后，现场被夷为平地，物证全无，且爆炸现场知情者死亡或重伤。 上述两点导致死亡人数的核实、直接原因的调查面临很大困难。 解决上述难点的主要措施： a.第一时间联系专家，参与现场应急救援的同时，尽可能保护现场。 b.仔细搜寻事故现场。公安部门在爆炸现场周边共收集17具完整尸体，2具无法辨认身份但较完整的尸体，144块大小不等的尸块。通过DNA检验，确定为25人的人体组织。 c.严密排查。要求当地政府，根据事故单位职工来源，严密排查，逐一核对，最终确定4名人员失踪 d.认真查看企业操作记录——确定了堆放在事故反应釜附近的硝酸胍的数量。 e.反复问询有关人员，如上一班操作员工，相邻车间企业管理人员，企业负责人——确定了事故发生前，操作人员擅自拆除反应釜温度计、擅自将两套加热器出口温度设定高限由215℃调高至255℃、事故反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处在20分钟内连续发生四至五次发生泄漏自燃着火、被紧急扑灭火的情况。 f.科学计算。根据炸坑的大小，聘请爆破专家进行了周密计算---确定了爆炸当量大小。 综合各种措施，最终确定了事故发生的直接原因：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。 2011年11月19日13时56分左右，山东新泰联合化工有限公司尿素车间在停车检修三聚氰胺生产装置的道生油冷凝器过程中发生重大爆燃事故，造成15人死亡，4人受伤，直接经济损失1890万元。 （三）查明事故直接原因，认真吸取事故教训 事故调查中的难点：直接原因的确定 主要措施： 1）认真分析DCS记录数据； 2）细致查看事故现场状况； 3）请科研机构进行量化计算； 4）进行试验模拟。 1）认真分析DCS记录数据。 从DCS记录上发现，热气冷却器内道生油温度出现急剧下降点，热气冷却器内压力、道生油液位出现异常上升和下降。 为确保DCS数据的可靠性，事故调查组紧急调集两名仪表方面的专家，对事故现场仪表的损害程度、DCS记录的可靠性进行了全面分析。 通过认真分析DCS记录数据，确定了热气冷却器内的有道生油喷出。 2）细致查看事故现场状况。 事故发生前正在进行四楼道生油冷凝器检修后的水压试验。道生冷凝器出液口（放水口）的法兰盲板已抽出，下方正对着三楼热气冷却器的道生油进口管，且该进口管道系统的六个阀门全在开启状态，管道上部为Ф133×5的垂直管段且有6.16m的高差，具备了排水过程中向三楼的热气冷却器内灌水的客观条件。 通过认真查看事故现场，认为热气冷却器存在进水的可能。 3）请科研机构进行量化计算。 请山东大学、青岛科技大学等根据DCS记录数据进行定量计算。 根据计算结果推断，如果排水过程中检修人员不慎抽出出液口盲板，道生冷凝器内的存水有足够的压差和水量，将水灌入热气冷却器的道生油内。 4）进行试验模拟。 试验一：道生冷凝器进气口法兰不卸开时的排水情况。排水速度较慢，45分钟只排出大约总量的三分之二，尚剩余300升以上的水未排净。 试验二：道生冷凝器进气口法兰卸开时的排水情况。排水速度很快，近1立方的水，排水的总过程不超过10分钟。 实验结果与事故生还人员的介绍和事故现场能相互佐证。 事故直接原因：在道生冷凝器维修过程中，未采取可靠的防止试压水进入热气冷却器道生油内的措施，因操作不当，造成四楼道生冷凝器壳程内的打压水灌入三楼的热气冷却器壳程内，遇高温道生油（约253℃）后迅速汽化（压力瞬间达到267KPa），水蒸汽夹带高温道生油从道生冷凝器的进气管口和出液口法兰间喷出，与空气形成爆炸性混合物，遇点火源，发生爆燃。 （四）查清事故间接原因，形成经得起检验的事故调查报告，严肃责任追究 1.2010年7月16日晚18时许，大连中石油国际储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾。大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，原油流入附近海域，造成环境污染，并导致1名作业人员失踪、 1名消防战士牺牲。直接经济损失2.2亿，社会影响重大，教训深刻。事故案例动画 事故调查中的难点：涉及到的单位多，关系复杂，管理责任认定困难很大。 主要措施： a.分析笔录，理清事故过程 b.现场查看，掌握相关物证