吉勇神外液体方案.pptVIP

神经外科围麻醉期液体管理方案 吉勇 在手术麻醉过程中，选择何种液体及选择多少是我们每天要面临的问题。 基础知识 神经外科围麻醉期临床液体管理方案 神经外科水、电解质代谢紊乱病人的液体管理方案 第一部分 基础知识 围麻醉期液体管理的目标 维持机体有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 神经外科围麻醉期液体管理的目标 稳定血流动力学和脑灌注压 减轻或预防脑水肿 血浆的渗透浓度和渗透压 血浆 的总渗透浓度约295mOsm/L， 产生的渗透压为295 × 19.3=5698mmHg， 晶体渗透压为293.7mOsm/L或5673mmHg， 胶体渗透压为1.3mOsm/L或25mmHg 溶液的渗透浓度 0.9%NaCl溶液含有9g/L的NaCl， 9 g/L ÷ 58.5 g/mol = 0.154 mol/L= 154mmol/L 154 mmol/L × 2=308 mOsm /L 0.9%NaCl溶液实际渗透浓度为286 mOsm /L 乳酸钠林格液的实际渗透浓度为255 mOsm /L 水在毛细血管与组织间的移动 水在毛细血管与外周组织之间的移动 外周组织（肌肉、肠、肺等），毛细血管内皮的孔径为65埃，对水、小分子及离子自由通过，但如蛋白等大分子则不能自由通透。 围麻醉期输注大量晶体液后，外周组织易形成凹陷性水肿 间隙组织相容性好的部位易发生水肿，比如脸和眼睑 水在毛细血管与脑组织之间的移动 人全脑细胞外间隙的平均值约占全脑的5% 血脑屏障：在脑部，毛细血管的内皮细胞相互紧密相连，与基质和胶质细胞一起构成相对“致密”的屏障 ，它严格限制血管与脑组织间的分子扩散 水通过此屏障很快，其半平衡期为3分钟，钠的半平衡期为1～4小时，白蛋白和甘露醇被完全排斥在完整的血脑屏障之外 胶体渗透压的改变对脑水含量的影响很小 液体静态动力（容量效力）的比较 液体的动态动力 清醒状态下，输入等渗液体，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除（一室模型） 在全身麻醉下，输入等渗液体，液体潴留中央室增加尿量减少（二 室模型） 对于失血患者，输入的等张液体存留在血管内增加，时间延长（二 室模型） 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学，使液体消除减少，易向外周室转运（二室模型） 输入低渗或高渗液体，组织间液和细胞内液、脑毛细血管与脑组织间液交流增加（三室模型） 第二部分 神经外科围麻醉期临床液体管理方案 围麻醉期液体管理组成 生理需要量 术前额外缺失量 术中额外损失量 血容丢失量 第三间隙丢失量 术野蒸发量 补偿性扩容量：麻醉后血管扩张(5-7ml/kg)。 生理需要量的补充 对不能正常进食的病人维持基本能量代谢 所需水、电解质、及糖的供给。 液体 能量 第一个10公斤 ：4ml/kg/h 4kcal/kg/h 第二个10公斤 ：2ml/kg/h 2kcal/kg/h 其余公斤体重 ： 1ml/kg/h 1kcal/kg/h 生理需要的能量消耗 隐性失水：蒸发1ml水时消耗2kcal 能量 尿液丢失：丢失1ml水时消耗1.5kcal能量 氧化内生水：产生1ml水时消耗6kcal能量 举例说明 70公斤手术病人(术前无额外丢失)，禁食8小时，手术时间4小时，出血量2000ml，尿量适中。 生理需要量的补充 生理需要量=术前禁食+术中 {10×4+10×2+(70-20)×1}×(8+4) =110 × (8+4) =880+440 =1320ml 生理需要量的能耗 能量：1320kcal 隐性失水：1320 ÷2=660ml 尿液丢失： 1320 ÷1.5=880ml 氧化内生水： 1320 ÷6=220ml 维持性液体治疗：660+880-220=1320ml 神外病人的特殊考虑 对于术前存在明显脑水肿的病人，术前禁食部分可以不予补充 脑组织间隙结构的破坏，组织相容性增加，脑组织内易形成水肿 对于术前脱水严重的病人，应以维持循环和脑灌注为标准 第三间隙和术野蒸发量 的补充 根据手术大小和创伤程度 一般手术： 3~4ml/kg/h 中等手术: