急性胸主动脉综合征.doc

急性胸主动脉综合征 1.?定义 急性主动脉综合征（AAS）的定义为累计主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜。AAS?会导致血管壁内血肿（IMH）、主动脉穿透性溃疡（PAU），甚至引发?AD?及胸主动脉破裂。 由于?AAS?包含的疾病种类较多，以下将分别进行论述。 2.?病理 以下两种情况为?AAS?病理学原因： （1）主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。 （2）滋养血管破裂导致血流进入中膜。 由于中膜入血造成的炎症反应可导致主动脉扩张或破裂。 3.?主动脉夹层 主动脉夹层（AD）是指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，形成真假腔的一种凶险疾病。临床多使用斯坦福?AD?分型（分为?A、B、C?三型）。AD?主要临床表现，见下方表二。 表二 A 型? B 型 胸部疼痛? 80% 70% 背部疼痛 40% 70% 突发疼痛? 85% 85% 转移性疼痛? ＜15% 20% 主动脉瓣关闭不全 40-75% N/A 心包填塞? ＜20% N/A 心肌缺血或梗死? 10-15% 10% 心衰? ＜10% ＜5% 胸腔积液? 15% 20% 晕厥? 15% ＜5% 主要神经功能缺损（昏迷/卒中） ＜10% ＜5% 脊髓损伤? ＜1% 未报道 肠系膜缺血? ＜5% 未报道 急性肾衰? ＜20% 10% 下肢缺血? ＜10% ＜10% AD 的诊断主要依靠实验室检查及影像学检查，下方表三汇总了实验室检查要点，表四为包括 AD 在内的主动脉疾病影像学检查特点及注意细节。 表三 实验室检查项目? 检测目的及目标征象? 红细胞数量计数? 失血、出血、贫血 白细胞数量计数? 感染、炎症（SIRS） C 反应蛋白? 炎症反应? 原降钙素? 鉴别诊断 SIRS 与败血症? 肌酸激酶? 再灌注损伤、横纹肌溶解? 肌钙蛋白 T 或Ⅰ 心肌缺血、心肌梗死? D-二聚体? 主动脉夹层、肺栓塞、肺部血栓? 肌酸酐? 肾衰? 天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶? 肝缺血、肝脏疾病? 乳酸盐? 小肠缺血、代谢紊乱 葡萄糖? 糖尿病 血气? 代谢紊乱、氧气供给情况 表四? 疾病情况 影像学检查要点及注意细节 主动脉狭窄 是否存在内膜片；根据主动脉解剖学结构评估疾病程度；鉴别真假管腔；观察侵入性撕裂伤位置；鉴别病变是顺行性，还是逆行性；鉴别主动脉瓣关闭不全的程度及机理；是否累及侧支循环；是否有灌装不良；是否存在器官缺血；是否有心包积液及其程度；是否有胸腔积液；是否存在主动脉周围出血；观察有无纵隔出血征象。 主动脉壁内血肿 定位主动脉壁增厚位置，并判断其程度；是否伴动脉粥样硬化病变；是否存在内膜撕裂小型病变。 主动脉穿透性溃疡 病变位置、长度及深度；是否存在主动脉壁内血肿；是否累及主动脉周围组织并造成出血；剩余主动脉血管壁厚度。 主动脉疾病（普适） 是否存在其他主动脉病变，如主动脉瘤、斑块及炎症性疾病等。 另一方面，诊断或排除 AD 的诊断检查很大程度上依赖于 AD 相关的前设风险。对于不同的验前概率，相同的诊断手段会得到不同的结论。ACC/AHA2010 指南推荐从诱发条件、疼痛特点及临床检查三个方面考察患者的 AD 验前概率，详细评分标准见 ACC/AHA 指南。 下方表五为影响?AD?验前概率因素的高危表现。 表五 高危病情? 马方综合征（或其他结缔组织疾病）、主动脉疾病家族史、确诊主动脉瓣疾病、确诊胸主动脉瘤、既往主动脉手术史? 高危疼痛特征 胸、背或腹部疼痛有如下特点：突发性、重度疼痛、撕裂性疼痛? 高危检测特征 灌注不良证据：脉搏短绌、收缩压差、局限性神经功能缺损；主动脉舒张期杂音；低血压或休克? 以下为 ESC2014 指南有关 AAS 诊断工作的推荐内容，其中亦涉及 AD 诊断内容。 （1）对于所有疑似?AAS?的患者，推荐根据患者病情、症状及临床特点评估其疾病验前概率。（Ⅰ，B） （2）对于疑似?AAS?的患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室生物标记物检查结果。（Ⅱa，C） （3）若患者?AAS?验前概率较低，那么?D-?二聚体阴性结果可排除?AAS?的可能性。（Ⅱa，B） （4）若患者?AAS?验前概率适中，且?D-?二聚体阳性结果，那么需考虑进一步的影像学检查。（Ⅱa，B） （5）若患者?AAS?验前概率较大（ACC/AHA?风险评分?2?或?3），不推荐进行?D-?二聚体检查。（Ⅲ，C） （6）推荐使用?TTE?作为?AAS?影像学检查的首选方式。（Ⅰ，C） （7）对于疑似?AAS?且病情不稳定的患者，推荐使用?TOE?及?CT?诊断。（Ⅰ，C） （8）对于疑似?AAS?且病情稳定的患者，推荐使用?CT、MRI（Ⅰ，C）及?TOE（Ⅱa，C）诊断。 （9）对于检查结果阴性但