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输液错误案例 RCA小组人员组成 护理质控办 科护士长 护士长 教学老师 治疗错误事件RCA个案分析 不良事件类别:治疗错误事件 报告科室:急诊一楼 发生时间:8月12日早晨9点 发生地点:急诊一楼抢救室 事件描述:岗前护士配错输液液体 抢救班人员 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师) 护士乙：岗前护士（有执照）未满三个月试用期 护士丙：接诊护士 问题描述一 08:45 患者以抽搐、腹泻原因由急救车送达急诊科门口并由平车送患者于急诊抢救室，由行政抢救班护士丙接诊患者。 08:50 护士丙对患者进行评估后交班给护士甲，并通知神经科医生接诊，测患者血压为 83/56mmHg，遵神经科医生医嘱即予平衡液 500ml建立静脉通道，查血糖，ECG，请内科会诊。 问题描述二 09:00 测患者血压92/60mmHg，内科医生会诊，护士甲于床旁对患者进行观察并已开始书写抢救护理记录。 09:15 会诊内科医生在抢救室查看患者，此时生化结果回示钾低，并下达口头医嘱NS 500ml+10%Kcl 15ml建立另一通道，并同时在门诊病历上书面医嘱完成。护士甲复述一遍后准备执行。岗前护士乙（护士甲为其带教老师）主动配制液体，护士甲则继续书写抢救记录。 问题描述三 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患者床前开始建立静脉通路。 09:20 护士甲走到治疗车处查看