妇科病历讨论.pptxVIP

产科 病历讨论;现病史： 患者李某某，女，41岁，因“停经30+4周，双下肢浮肿20天，头晕眼花3天。”2016-04-24入院产科，有乙型肝炎（大三阳）病史，有慢性高血压病史9年余，孕4产2，2009年11月因“血压高”外院剖宫产一女，后自然流产2次。2015年曾有脑出血病史，无明显后遗症。院外血压最高时240/131mmHg，入院神志清，对答切题，全身皮肤正常，浮肿4+。予硫酸镁解痉、硝酸甘油及硝苯地平降压、静推地塞米松促胎肺成熟治疗，症状无好转。患者于26/4出现视力模糊加重，血压控制不佳，有少许胡言乱语，对答基本切题，急诊行二次子宫下段剖宫产术，病情危重，术后转ICU科监护治疗。;术后神志不清，可对答，基本切题，少许胡言乱语，予硝普钠控制血压、硫酸镁解痉、利尿、护肝、输注白蛋白、镇静等治疗，予头孢硫脒预防感染。患者于29/4出现发热，体温最高39.4℃，左腰部、右大腿皮肤潮红、皮温高，神志不清，呼之不应，血氧低，予呼吸机辅助呼吸，;辅助检查： 术后血常规：白细胞 1.50(*10^9/L)↓，中性细胞比率 88.60(%)↑；全程CRP：超敏C反应蛋白 177.39(mg/L)↑，C-反应蛋白 196.21(mg/L)↑；降钙素原65.660(ng/ml)↑。 CT示：1、右侧尾状核头高密度影大致同前：考虑钙化灶，2、左侧额叶白质区小片状略低密度影大致同前，考虑脑梗塞？ 3、两侧苍白球钙化灶大致同前。4、右肺中叶小结节大致同前，考虑纤维增殖灶。5、右侧胸腔积液较前增多，左侧胸腔积液较前减少；两肺膨胀不全，左侧较前好转，右侧较前进展。6、心包积液较前减少。 7、子宫增大，宫腔积液，考虑术后改变。8、腹腔、盆腔积液。 9、腹壁、盆壁及腰部皮下水肿。 10、双侧大腿皮下水肿。11、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、直肠CT平扫未见明确异常，;诊疗计划变动： 29/4起予哌拉西林他唑巴坦钠+阿奇霉素加强抗感染治疗。仍有反复发热，因体温较前上升，CRP明显升高，考虑左腰部、右大腿皮肤软组织感染，不排除败血症可能， 经医院抗菌药物合理应用专家组会诊，3/5改用亚胺培南西司他丁联合大剂量青霉素抗感染、少剂量激素、化痰等治疗，患者体温较前有下降，;复查： 2016-05-06 PCT 3.590(ng/ml)↑；2016-05-09血常规：白细胞 7.65(*10^9/L)，中性细胞比率 80.20(%)↑；全程CRP：超敏C反应蛋白 32.93(mg/L)↑，C-反应蛋白 36.64(mg/L)↑； 2016-5-9复查CT示：与前片（2016-5-4）对比示：1、右侧尾状核头高密度影大致同前：考虑钙化灶，请结合临床。2、左侧额叶白质区小片状略低密度影较前消失，考虑脑沟所致容积效应。3、两侧苍白球钙化灶大致同前。4、右肺中叶小结节大致同前，考虑纤维增殖灶，建议结合临床定期复查。5、双侧胸腔积液较前减少，两肺膨胀不全较前减轻。6、心包积液较前减少。;诊疗经过： 9/5浮肿较前消退，停用呼吸机后观察血氧好，CT示肺部炎症好转，拔除气管插管。当日患者再次出现发热，体温38.9℃，高温时呼之不应，瞳孔向上凝视，予降温后患者神志转清，但有乱语。患者反复发热，左腰部、左臀部、右大腿硬结、潮红、皮温高。 10/5中心静脉血及外周血培养示溶血葡萄球菌生长。停用青霉素，予呋西地酸抗感染+亚胺培南西司他丁治疗。 仍有反复高热，11/5予改亚胺培南西司他丁联合万古霉素0.5g Q6h治疗。 13/5体温较前下降，复查肝肾功能较前好转，病情较前好转，但未完全稳定，患者转普外科普通病房。;治疗与操作：;目前诊断： 1、左腹部及右大腿蜂窝织炎 2、败血症 3、乙型病毒性肝炎 4、高血压病合并重度子痫前期 5、孕4产2孕30+6周，疤痕子宫，剖宫产 6、脑梗塞 7、低蛋白血症并胸腔腹腔心包积液 8、肺部感染 疑难：患者术后反复发热，术后出现蜂窝织炎、败血症原因?;谢谢参与讨论！