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二级心理诊断技能学习指导 华夏心理教育中心 陈兰 2009年 2月 12日 本章概览 第一节 鉴别诊断 第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 第二单元 识别重性精神病 第三单元 常见人格障碍的特点 第二节 识别病因 第一单元 引发求助者心理与行为问题的生物学因素 第二单元 引发求助者心理与行为问题的社会性因素 第三单元 引发求助者心理与行为问题的心理因素 三种诊断标准 第一节 鉴别诊断 第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断 神经症和精神病这两类诊断标签是相互排斥的 由于神经症和精神病轻重两极的交错性，故抛弃精神病一词不用，只保留精神病性 属于精神病性的症状： 幻觉、妄想； 显著的兴奋和活动过多； 显著的精神运动性迟滞； 并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩； 紧张症性行为 ICD-10和 DSM-Ⅳ已抛弃神经症这一术语。 神经症的临床评定方法 神经症心理冲突的特点：变形冲突 和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了 不带有明显的道德色彩 许又新教授的评分方法 评分方式 神经症与器质性病、人格障碍的鉴别 对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查 可以下两个诊断：神经症症状典型而持久的病人，即使的确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的 神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题，可同时诊断 神经症病人大部分都有人格障碍，对于治疗和预后推断有意义 CCMD-3中神经症的诊断标准 是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程多迁延。 【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。 区分不同类型的神经症 流行病学 患病率：国内2.2%（1982） 国外5%， 约占综合性医院门诊1/3 发病年龄及性别： 40～50岁高峰，女男 神经衰弱 精神：易兴奋 易疲劳 情绪：烦恼、易激惹、心情紧张 感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗 感到控制不了或者摆脱不了 情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称 生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍 患病率：15~59岁中为1.3%(1982)。 专栏1－1 关于神经衰弱 焦虑性神经症 焦虑的情绪体验： 漂浮/无名焦虑：与处境不相称、指向未来、没有确定的客观对象和具体而固定的内容的担心害怕 焦虑的身体表现： 有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感 精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖 患病率1.48‰，中国12个地区（1982）； 男：女=1：2； （变态与健康P305） 焦虑性神经症的两个亚型 广泛性焦虑：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。 临床上57％、病程迁延、 6个月以上 焦虑附着在各种偶然事件上 预支性焦虑 惊恐障碍/急性焦虑发作：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。 发作性、不可预测、间歇期有预期性焦虑 无特殊诱因、不限于特殊处境 发作时意识清晰、5～20分钟，不超过1小时 占41.3％ 1月≧3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月 恐怖性神经症 患病率为0.59‰（中国，1982） 害怕与处境不相称 感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍 对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害 常见的恐怖症有： 场所恐怖：广场恐怖症，幽闭恐怖症 特定恐怖：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等； 社交恐怖：社交焦虑恐惧症，回避社交场合和人际交往，常伴有自我评价低 什么是病态的恐惧？ 每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年怕井绳”。正常情况下人们可清楚地