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6 安全衛生關心訪視表(製造業) 編號: ? ?填表日期: 年 月 日 一、公司基本資料表 ＊公司名稱 大賺股份有限公司 ＊公司負責人 周大同 ＊公司地址 台中市中正路2980號 ＊負責人電話 （04）5678901轉11 負責人e-mail ckw@123.com.tw ＊聯絡人 洪曉玲 ＊營利事業登記證號 或統一編號＊聯絡人電話 （04）5678901轉22 聯絡人e-mail cyp@123.com.tw ＊公司傳真 （04）5678902 員工人數 18人 主要產品及服務項目 煉鋼設備零件 驗證通過 □OHSAS 18001 □TOSHMS ■其他?ISO9000? 已推行制度 □TQM □TPM □5S □提案改善 □其他? ? ? ? 行業別 (請依主要產品勾選一項) □ 1 食品業 □ 10 化學材料業 □ 19 電機電子機械器材業 □ 2 煙草業 □ 11 化學製品業 □ 20 運輸工具業 □ 3 紡織業 □ 12 石油及煤製品業 □ 21 精密器械業 □ 4 成衣服飾業 □ 13 橡膠製品業 □ 22 雜項工業 □ 5 皮革毛皮及其製品業 □ 14 塑膠製業 □ 23資源化工業 □ 6 木竹製品業 □ 15 非金屬礦物製品業 □ 24印刷業 □ 7家具及裝設品業 □ 16 金屬基本工業 □ 25 其它行業 □ 8紙漿紙及紙製品 □ 17 金屬製品業 □ 9 印刷及有關事業 ■ 18 機械設備業 主要製程(作業)流程方塊圖： 鐵材原料 鐵材原料 車床 鑽床 組裝焊接 研磨拋光 出貨 ＊二、作業場所機械設備及器具之使用狀況 一般機械設備(請勾選) ■ 1堆高機 ■ 2電焊機 ■ 3圓盤鋸 ■ 4乙炔熔接裝置 □ 5高壓氣體鋼瓶（氮氣、氬氣） ■ 6砂輪機 ■ 7手提砂輪機 ■ 8研磨機 □ 9點焊機 □ 10輸送帶 ■ 11空壓機 ■ 12切削機 ■ 13鑽床 ■ 14車床 ■ 15磨床 □ 16銑床 □ 17小型鍋爐 ■ 18 3噸以下起重機 □ 19 其他 (請註明) 現場發現與訪視說明 堆高機未設置後扶架，不可使用。 危險性機械及設備 (請勾選) ■ 1固定式起重機 (2台) □ 2移動式起重機 ( 台) □ 3人字臂起重桿 ( 台) □ 4升降機 ( 台) □ 5營建用提升機 ( 台) □ 6吊籠 ( 台) □ 7鍋爐 ( 台) □ 8壓力容器 ( 台) □ 9高壓氣體特定設備 ( 台) 內容物: □ 10高壓氣體容器 ( 台) 內容物: 現場發現與訪視說明 3噸以上固定式起重機設置完成或變更設置位置時，應填具固定式起重機峻工檢查申請書，向所在地檢查機構申請峻工檢查。 ＊三、作業場所化學品之使用狀況? 項次 化學品名稱 CAS美國化學文摘社登記號碼或供應廠商名稱及電話 是否有物質安全資料表 1 乙炔 74-86-2 □是 ■否 2 □是 □否 3 □是 □否 4 □是 □否 5 □是 □否 6 □是 □否 7 □是 □否 8 □是 □否 9 □是 □否 10 □是 □否 11 □是 □否 12 □是 □否 13 □是 □否 14 □是 □否 15 □是 □否 16 □是 □否 17 □是 □否 18 □是 □否 19 □是 □否 20 □是 □否 CAS號碼若一時無法填寫，可事後請「安全衛生專責人員」代填，或上網查詢 .tw/tw/ghs_main.asp 之「GHS危害物質資訊查詢」 ＊四、安全衛生管理 1.安全衛生組織及人員 ?安全衛生管理人員： ■業務主管 1 人 2.安全衛生管理規章 ?安全衛生工作守則： □有 ■無 3.安全衛生教育訓練 ?危險性機械設備操作；應設置 1 項 2 人；已設置 1 項 2 人 ?特殊作業人員；應設置 3 項 3 人；已設置 3