食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡.pdfVIP

附件 1：附表 附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号： （自动生成） 门诊号 / 患者 ID 号： 是否住院： 是 否 住院号： 是否复诊： 是 否 姓 名* ： 性别 * ： 男 女 监护人姓名： 出生日期 * ： 年 月 日（年龄 岁/ 天） 联系方式 * ： 病人属于 * ： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 现住地址 * ： 省 市 县（区） （填写详细） 患者职业 * ： 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他