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深究要因。 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为?主要因」，用〇标记。 鱼骨图分析步骤 １ ６ 记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。 鱼骨图分析步骤 「……」的特性要因图 名称 2011年10月24日 ***、***、*** 制图日期及制图人 鱼骨图应用案例分析 案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析 问题：7月份中心静脉导管相关血流感染率17.2‰（基准值4.2 ‰） 原因 人次 百分比 护理人員（N=70） 未遵守院內标准流程（SOP) 5 7.1 护理人员对「中心静脉导管照护认知」答对率未达滿分 65 92.8 护理人员未遵循消毒原則 70 100 护理人员管路未保持密闭性 55 78.5 当月需监测中心静脉病患（N=152） 護理人員監測中心静脉压时未消毒 152 100 当月总住院人次（N=863） 病患疾病严重程度（APACHE-II 15至35分） 302 35 鱼骨图应用案例分析 案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析 中心静脉导管相关血流感 染 护理人员 未遵循消毒原則 中心静脉导管护理认知不足 监测中心静脉压时未消毒 管路未保持密闭性 未遵循SOP流程 疾病严重程度 制度 患者 中心静脉导管血流感染特性要因图 鱼骨图