液压电梯施工自检记录-已校.docVIP

PAGE 编号： 液压电梯 施 工 自 检 报 告 使用单位： 设备名称： 液压乘客（载货）电梯 出厂编号： 安装地点： 制造单位： 施工单位： （签章） 说 明 1、本报告适用于液压电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外的）安装、改造、重大维修的自行检查。 2、本报告依据TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及GB21240-2007《液压制造与安装安全规范》制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、 圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 6、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存，同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录复印件，作为本报告的附页一同提供。 编号： 共 27 页 第 PAGE 20 页 液压电梯施工质量证明书 电梯型号： 出厂编号： 制造单位： 制造日期： 额定载重量: kg 上行额定速度: m/s 油缸数量： 下行额定速度： m/s 层站门数： 层 站 门 轿厢尺寸：宽 mm×深 mm 开门方向：□中；□左；□右；□垂直 开门方式：□自动；□手动 控制方式： □手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制； □信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 顶升型式：□直接顶升；□间接顶升； 油缸型式：□单级；□多级； 施工类别：□安装；□移装；□改造；□重大维修 施工合同编号： 施工地点： 施工单位： 联系电话： 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 使用单位： 联系电话： 该电梯施工质量符合 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》、GB21240-2007《液压制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。 检 验（签章）： 审 核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 （一）技术资料检查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 自 检 结 果 1.1 制 造 资 料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数； 许可证号：TS (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数； 证书编号：TX (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术参数(应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，以及安全保护装置（如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流阀）和主要部件的型号和编号（门锁装置编号除外）等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； 质量证明文件编号： (4)安全保护装置（如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂