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征兵体检表
姓名
性别
出生
文化程度
民族
职业
住址或工
作单位
既往病史
以上由体检本人如实填写
五官科
医师意见
及签名
裸眼
左
鼻科
视力
右
眼
辨色
科
力
砂眼
喉科
其他
耳
耳疾
口腔科
科
其他
外科
医师意见
及签名
身高
皮肤
体重
甲状腺
四肢
上肢
脊柱
下肢
泌尿系
淋巴
统
肛门
关节
其他
扁平足
体检日期: 年 月 日
年 月 日
半身一寸脱帽
相片
医师意见及签
五官科
名
嗅觉
鼻及鼻
窦炎
扁桃体
咽喉
喉
龋齿
其他
医师意见及签
外科
名
内科
医师意见及签
名
血压
医生签
心率
分/ 次
名
发育及
发育(正常、不正
营养状况(良好、中等、欠佳)
常)
营养状
况
神经及
精神
肺及呼
吸道
心及血
管
腹部器
肝:
脾:
官
胸部
DRX光
检查
化验检
查(要付
化验单)
体检结
论
负责医生签字:
体检医
院意见
体检医院: (盖章)
备注
注: 1、体检意见如有涂改,必须盖上公章或经医生签名,否则无效。
2、体检完毕由内科体检医生审查填写“体检结论”并签 名。
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