医疗护理文件书写规范课件.ppt

医疗护理文件书写规范; 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 、符号、图表等资料的总和;怎样书写护理病历;;体温单;修改部分说明;修改部分说明;修改部分说明;体温测量;体温测量;一天两次：06：00、14：00 一天三次：06：00、14：00 18：00 一天四次：06：00、10：00 14：00、18：00 若18：00 T≥39℃增加22：00 若在体温刻画时间点外T≥39℃，需在护理记录单记录，4小时后必须要有复测 测量T必须根据病情和病人需要 ;手术要写时间;医嘱单;医嘱单;医嘱单;第一行写取消，第二行签名;末尾排齐写于第二行;“护士签名” 原“主班签名”;修改部份说明;护理评估单;预防跌倒、坠床风险评估单;跌倒、坠床风险再评估;跌倒、坠床风险再评估;跌倒后评估;病人疼痛评估单;病人疼痛评估单;病人疼痛评估单;压疮发生风险评估单;压疮风险评估再评估;压疮风险评估再评估;血栓危险因素评估单;自理能力评估;护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士”---资格 “病情变化”---主动观察发现问题 “护理措施及效果” “医嘱需要监护” ;“特殊诊疗” -