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乳房疾病案例分析急性乳腺炎 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 张XX，女，24岁，妊娠后哺乳3周，左侧乳房胀痛2日，高热2小时，伴乏力，无寒战、恶心、呕吐、腹泻等。 （2）主诉 左乳胀痛2日，高热2小时。 01 体格检查 4 结果 T39.4℃，P105次/分，R24次/分，Bp126/73mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率105次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未触及，未触及腹部包块。左乳外上象限局部红肿，约6cm×5cm大小，伴压痛性肿块，无波动感，腋窝淋巴结、锁骨上下淋巴结未扪及肿大。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 19.5×109/L，N 93%，CRP 24mg/L，RBC 5.12×109/L，Hb 110g/L，肝功能、肾功能均正常。 03 （2）多普勒超声检查 左乳外上可见大小约5cm×5cm无回声区，可见分隔。 思考题 6 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 7 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史比较简单，以乳房胀痛和发热为主要表现，应考虑为感染性疾病，浆细胞性乳腺炎可出现乳房胀痛，但发热较少，尤其是高热。 本病例特点为：①乳房胀痛；②高热。 （2）体格检查分析：乳房皮肤部位红肿，乳房可扪及肿块，部分病人可有波动感。 （3）辅助检查分析：血常规示白细胞及中性粒细胞百分比明显升高，提示炎性改变；超声发现乳房包块位置有液性区域，考虑脓肿形成。 05 解题思路 8 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：急性乳腺炎 （2）诊断依据：①乳房胀痛不适，高热。②体格检查发现乳房红肿，可扪及包块。③实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例明显升高。④多普勒超声：乳房包块位置可见液性区域，且有分隔。 （3）鉴别诊断：①浆细胞性乳腺炎：患者常无高热表现，抗生素治疗及活检可明确诊断。②炎性乳腺癌：病变范围广，进展快，抗生素治疗无效，可无包块或脓肿形成，活检可明确诊断。 解题思路 9 05 3.简述本例病人的治疗原则 消除感染，排空乳汁，切开引流，是急性乳腺炎治疗原则。