妇产科麻醉医学知识宣讲课件.pptVIP

肌肉松弛药 琥珀胆碱：极少透过胎盘屏障 非去极化肌松剂：不易透过胎盘屏障 妊娠期时效较非孕期时延长 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 局部麻醉药 均可透过胎盘，使新生儿肌张力↓ 透过胎盘的影响因素：蛋白结合度 分子量 脂溶度 胎盘的分解代谢 罗哌卡因因运动感觉分离作用常用于分娩镇痛 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 胎儿及新生儿药物代谢特点 50%经过胎肝时被逐渐代谢 其余从静脉导管经下腔静脉进入体循环 肾功能发育不成熟，药物排泄能力差 肝酶活性低于成人，药物消除半衰期延长 三、胎盘屏障对麻醉药物的影响 第二节 产科手术的麻醉 目 录 一、术前准备 二、剖宫产手术的麻醉 三、高危妊娠产科麻醉 四、麻醉并发症及处理 五、产科并发症及处理 术前评估 病史采集：孕期产检保健情况，既往孕产史和手术麻醉史 体格检查：拟行椎管内麻醉者，注意腰背部体检 辅助检查：出凝血时间、血小板计数、血型、交叉配血 对于高危产妇，麻醉医师、产科医师等多学科交流、沟通 了解胎儿情况，有助于判断危急程度，指导麻醉决策 一、术前准备 设备准备和监护 检查麻醉机、氧气、吸引器、声门上通气装置，备好升压药物，常规开放16～18G针头的上肢静脉 监护至少包括SpO2、ECG、NIBP 一、术前准备 术前禁食 产妇呕吐、返流误吸风险高 择期剖宫产手术前严格禁食6～8小时，禁饮2小时 原则上产妇均应作为饱胃者对待 预防仰卧位低血压综合症 产妇最好采用左侧倾斜30°体位 该体位应尽量维持到胎儿取出、子宫压迫解除为止 一、术前准备 椎管内麻醉 对于大多数剖宫产手术，是首选方式 脊麻 优点：即刻起效、成功率高、麻醉效果确切、镇痛完全、下腹部肌肉松弛良好、局麻药中毒等不良反应发生率低、通过胎盘进入胎儿体内的药量少 缺点：容易发生低血压，单次脊麻作用时间有限 穿刺多选择L3-L4间隙，最常使用0.75%重比重布比卡因，有效时间为1.5～2h，增加局麻药量可升高阻滞平面，孕妇脊麻所需药量较小，布比卡因10mg甚至7.5mg即能产生完善的麻醉效果 二、剖宫产手术的麻醉 椎管内麻醉 硬膜外麻醉 优点：低血压发生率和严重程度较低，麻醉平面易控制，对于时间可能较长的手术，首选硬膜外置管多次给药 缺点：与脊麻相比，硬膜外麻醉起效较慢，阻滞失败和阻滞不完全发生率较高 二、剖宫产手术的麻醉 椎管内麻醉 硬膜外麻醉 穿刺点多选L1-L2 或L2-L3 间隙、常用的药物有2％利多卡因、0.5%罗哌卡因，每次给药前均应回抽确认无血、无脑脊液，正式给药前先予1%～2%利多卡因3～5ml试验剂量，麻醉平面应达到T6～T8，用药剂量可比非孕妇减少约1/3 二、剖宫产手术的麻醉 椎管内麻醉 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉（CSEA） 综合优点：既有蛛网膜下腔麻醉起效迅、阻滞完善，又保留硬膜外置管，能随意延长麻醉时间，是目前剖宫产麻醉最常用的方法 潜在问题：无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜下腔，经由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔 二、剖宫产手术的麻醉 二、剖宫产手术的麻醉 全身麻醉 可能增加产妇和胎儿的并发症，一般不作为剖宫产麻醉的首选 适应证：产妇大出血、凝血功能障碍、腰背部皮肤感染、胎儿生命危急、产妇拒绝椎管内麻醉、因精神障碍等原因无法配合手术 相对禁忌证：恶性高热、困难气道，更适合选择椎管内麻醉 全身麻醉 管理措施 术前给予抑酸药；左侧倾斜30°体位 准备好吸引器和困难气道工具 诱导前充分去氮给氧；消毒铺巾准备完后才开始麻醉诱导 选择起效快对母胎影响小的静脉麻醉药和肌松药 压迫环状软骨直至确认气管导管位置、气囊充气为止 胎儿取出后给予阿片类药物 产妇清醒后拔管 二、剖宫产手术的麻醉 三、高危妊娠产科麻醉 高危妊娠（High Risk Pregnancy） 定义：妊娠期存在的某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产 三、高危妊娠产科麻醉 妊娠期高血压疾病的麻醉 子痫前期的麻醉 胎儿及胎盘娩出是唯一有效的治疗方法 HELLP综合征：即溶血、肝酶升高和血小板减少综合征，重度子痫前期的一种特殊情况，表现为病情短时间内急剧恶化，产妇可出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰竭、肺水肿、脑水肿、肝被膜下血肿，甚至导致产妇死亡 子痫前期的麻醉 轻度子痫前期：麻醉与健康产妇无明显区别 麻醉评估：气道检查、母体血流动力学、凝血功能、液体平衡方面 临床条件允许，常选择椎管内麻醉 全身麻醉指征：孕妇严重出血、持续胎心减速、严重血小板减少、凝血疾病及HELLP综合征 全麻的三个挑战：①保证气道安全；②气管插管造成的高血压反应；③硫酸镁对神经肌肉传递和子宫张力的影响 三、高危妊娠产科麻醉 子痫的麻醉及救治 子痫：在妊娠期或产后新发的惊厥抽搐或不能解释的昏迷，伴有子痫前期的症状或