病历模板腰椎间盘突出症.pdf

姓 名 : 黄祥能 出 生 地: 江苏盐城市 性 别 : 男 常住地址 : 盐城市迎宾北路 52 号 年 龄 : 61 岁 工作单位 : - 民 族 : 汉族 入院时间 : 2014-11-27 09:00 婚 姻 : 已婚 记录时间 : 2014-11-27 09:28 职 业 : 退休 供 史 者: 本人（可靠） 发病节气 : 小雪 主 诉 : 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。 现病史 : 患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累 后加重， 卧床休息后减轻， 曾口服止痛药物治疗后症状好转。 今来腰骶部及左下 肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来 我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见： 神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食 可，大小便正常，睡眠欠安。 有“高血压”病史约 8 年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病 史约 6 年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约 2 年，平素室性早搏， 有“脑梗塞”病史 2 年；有“右肾结石”“右肾积水”病史 1 年；发现空腹血糖 偏高，测空腹血糖达 6.6mmol/l 。 既往史 : 有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他 手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。 个人史 : 生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。 平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。 婚育史 : 适龄结婚，配偶及子女均体健。 家族史 : 否认有家族性遗传病史。 望闻切诊 : 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华， 体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味， 舌淡红，苔薄白，脉弦紧 。 体 格 检 查 T36.6℃ P64 次/分 R19 次/分 BP140/90mmHg 神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全 身皮肤及粘膜未见黄染、 皮疹及出血点， 浅表淋巴结未触及肿大及压痛， 头颅形 正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道 通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气 管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊 两肺呼吸音清，无干湿性 啰音；HR64 次/ 分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂 音。腹软， 肝脾肋下未及肿大， Murphy ，s 征 (-) ，移动性浊音阴性，肠鸣音正常， 麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、 肌张力均正常， 神经系统检查生理反射存在， 病理反射未引出， 肛门及外生殖器 未检。 专 科 检 查 腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形， L45、L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ + ）， 呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧 80°，左侧 50°，加强试验 （+），仰卧挺腹试验（ + ），股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ - ），腰部活 动受限，髋臀部压痛（ + ），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约 30 度，内 收外展各约 20 度，内外旋轻度受限，“ 4 ”子试验（ + ），双下肢皮肤感觉及末 梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反 射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见 异常。 辅助检查 : 2014-10-30 盐城市第一人民医院 头颅 M