体外循环麻醉课件.ppt

体外循环麻醉;心功能Ⅰ~Ⅱ级者：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。）????? 心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。?; 心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。? ?紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。目的是使体循环压力大于肺循环，减少右向左分流。??;先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。? ;强效吸入麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。 气管插管?要求RPP12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因（静脉或者喷喉）。?? ;咪达唑仑0.15 ～ 0.2mg/kg??? 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg? 异丙酚0.5～1.5mg/kg? 阿曲库铵0.3 ～ 0.6mg/kg?（维库溴铵0.07 ～ 0.15mg/kg）? 儿童不合作→氯胺酮5 ～ 8mg/kg肌注； 合作→咪达唑仑0.15 ～ 0.3mg/kg静注? 芬太尼 20μg/kg（5 ～ 15）；;心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改芬太尼10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。?? ;1、机械通气:?? PaCO30～40mmHg，气压15 ～ 20?cmH2O 成人?RR10 ～ 16?rpm???VT10ml/kg???I:E1:2或1:1.5? 婴儿?RR?20 ～ 30??? 15kg???10ml/kg? 小儿?RR?14 ～ 16?? ?15kg???12-15ml/kg??? ;2.麻醉维持：?芬太尼30～60μg/kg。? 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 ?心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。 ?心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量吸入麻醉。? ;?3.加深麻醉：? 劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环复温，关闭胸骨等时期。? 游离主动脉和上下腔静脉→易出现BP↓和心律失常,劈胸骨后即可全身肝素化，3分钟后即可查ACT值，为插管转机提供依据(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以转机) 转流前→适量补充镇痛和肌松?。 ??;补充芬太尼、肌松剂→开始转流→停机械通气，吸入麻醉 ?前并行阶段转流流量逐渐加大，直到全流量转机，（一般时间很短）这个过程中机械通气应逐渐减少直至停止，完全过渡到体外循环阶段。 此阶段因由搏动灌注逐渐过渡到平流灌注，故短时间内会出现血压下降，一般全流量转机后会逐渐改善，若持续时间较长，应与灌注师一起寻找诱因并解除，必要时使用升压药维持血压。; 转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸附和消耗）→补充芬太尼、肌松剂。? 一定时长→补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg，体外循环一般预充量达2000ml左右，故应充分考虑转机后麻醉药物的稀释。;?4.输液?2-4ml/kg/h：?（因体外循环会预充大量液体建议转流可停止补液，除术中需常规维持的麻醉药品外） 重度心衰、婴幼儿、严重二狭、左房粘液瘤，转流前严格控制输液量和速度。 紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行等容血液稀释?。 预计放血量=（最大稀释量-2000）/3 最大稀释量=（HCT-24）/24*体重*（血容量） {血容量：男性70-80ml/Kg， 女性65-70ml/Kg} ;5.插管前肝素化：Kg*400U 肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml； （一般每一小时左右监测ACT 一次，若为粘液瘤患者或血凝异常者则监测更为频繁）运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。? ;运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在600秒左右。肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每小时追加肝素 1 mg/kg,或根据ACT值追加肝素用量。 （我院一般根据ACT值加肝素）;6.建立CPB步骤：?腔静脉套带，动脉插管，腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，开始转流，降温，