外科学男生殖系统肿瘤前列腺癌课件.pptxVIP

外科学男生殖系统肿瘤前列腺癌 前列腺癌（carcinoma of prostate）是男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率迅速增加。 病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。有家族史的发病率高，有家族发病倾向的，发病年龄也较轻。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展。现在也注意到某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌发病、进展及转移中起着重要作用。 病理(图57-35) 前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部。前列腺癌的分化程度差异极大，故组织结构异型性明显，表现为癌腺泡结构紊乱、核间变及浸润现象。癌腺泡形状各异，大小不一，细胞深染，核仁大而明显，染色质凝集，靠边，胞浆含量较多。大多数前列腺癌的诊断主要是根据核间变作出。发生在前列腺外周带的高级别的前列腺上皮内瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病变。前列腺癌的病理学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度，其中以Gleason分级系统应用最为普遍。采用五级10分制的分法，将肿瘤分成主要类型和次要类型，每个类型分为五级计5分，最后分级的评分为两者之和。Gleason 2～4分属于分化良好癌；5～7分属于中等分化癌；8～10分为分化差或未分化癌。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆为最常见。 对前列腺癌现多采用TNM分期系统，分为4期，T1期分为T1a期：偶发肿瘤体积＜所切除组织体积的5%，直肠指诊正常；T1b期：偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5%，直肠指诊正常；T1c期：单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指诊及经直肠B超正常。T2期分为T2a期：肿瘤局限于并＜单叶的1/2；T2b期：肿瘤局限于并＞单叶的1/2；T2c期：肿瘤侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。T3期分为T3a期：肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；T3b期：肿瘤侵犯精囊。T4期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和/或盆壁。 前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，雄激素非依赖型前列腺癌只占少数。雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。 临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值升高进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。其他晚期症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、少尿或无尿等。少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状。 诊断 直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。直肠指检可以发现前列腺结节，质地坚硬。经直肠B超(图57-36)可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。前列腺癌常伴血清PSA升高，有淋巴结转移和骨转移的，病灶随血清PSA水平增高而增多。CT对早期前列腺癌的诊断价值不大。MRI对前列腺癌的诊断优于其他影像学方法，在T2加权像(图57-37)上，如高信号的前列腺外周带内出现低信号结节或弥漫性信号减低区，可考虑前列腺癌的可能。对C期与D期的肿瘤CT和MRI均可以显示其侵及包膜外、精囊、膀胱颈以及盆腔肿大的淋巴结(图57-38)。有骨转移时，X线平片可显示成骨性骨质破坏(图57-39)。IVU可发现晚期前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水。全身核素骨扫描(图57-40)和MRI(图57-38)可早期发现骨转移病灶。前列腺癌的确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统穿刺活检，根据所获组织有无癌作出诊断。 治疗 前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性（T1a期）癌，一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的患者。T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂如比卡鲁胺（bicalutamide）、氟硝丁酰胺（flutamide）等间歇治疗可提高生存率。每月皮下注射1次促黄体释放激素