神经源性膀胱康复的进展课件.ppt

逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系 失禁 逼尿肌张力异常增高 括约肌张力正常 副交感兴奋 失禁 逼尿肌张力正常 括约肌张力降低 骶丛损伤 失禁 逼尿肌张力增高 括约肌张力降低 骶丛损伤+ 副交感兴奋 潴留 逼尿肌张力正常 括约肌张力增高 SCI早期 交感兴奋 副交感抑制 潴留 逼尿肌张力降低 括约肌张力增高 交感兴奋+ 副交感抑制 潴留+失禁 逼尿肌张力增高 括约肌张力增高 肾脏返流严重 交感和副交感均兴奋 损伤位于T11和S2之间 交感神经控制丧失 副交感神经过度兴奋 逼尿肌收缩 尿道括约肌收缩 膀胱内压增高 膀胱容量减少 出现急迫性尿失禁 导致肾脏返流和损害 脊髓S2-4损伤 下尿路的神经控制全部丧失 逼尿肌松弛 尿道外括约肌松弛 膀胱颈机制存在 大膀胱 尿失禁 治疗目标 控制或消除感染 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空 保持或改善膀胱功能 失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌 神经阻断或选择性骶神经根切断 膀胱康复训练 增加膀胱出口阻力 药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟α肾上腺素能药 手术：人工括约肌植入 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗 其它 抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术 潴留型障碍 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。 治疗原则：促进膀胱排空。 治疗原则 保持规律的排尿 减少残余尿量（100ml） 避免肾脏返流 减少泌尿系感染 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药物治疗：拟胆碱能制剂 康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激 减低膀胱出口阻力 解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张 尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力 尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术 药物治疗： baclofen，肉毒毒素 处理策略和流程 原则： 恢复膀胱的正常容量； 增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路； 减少尿失禁； 恢复控尿能力； 减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。 目标: 使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于3～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。 早期处理策略 因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。 这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。 恢复期的处理策略 进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。 当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。 如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。 清洁导尿 在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。 每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。 理想膀胱容量300~500ml。残余尿少于80~100ml时，可停止导尿。 目的 IC可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。 规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。 使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。 神经源性膀胱康复的进展 核心要素 保持膀胱低压! 避免肾脏返流! 没有感染+没有漏尿 安全？ 清洁导尿技术 饮水制度+膀胱训练 药物处理 逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系 逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头） 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 贮尿 膀胱内低压力 括约肌关闭 排尿 随意启动 逼尿肌收缩 括约肌开放 协同能力 正常的膀胱功能 (L2) (L5) (S1) (S2) (S3) 贮尿期 Stretch