hivaids合并机会性感染的诊断与治疗.ppt

* 弓形虫脑炎 * 概述（1） 弓形虫是寄生在细胞内的原虫 其滋养体呈弓形或新月形 最初在刚地鼠的单核细胞内发现，因此命名为刚地弓形虫 * 概述（2） 弓形虫感染是世界范围的人畜共患病 弓形虫人群感染率高，我国为7.88%，美国为11%，一些欧洲、拉丁美洲及非洲国家为50~80% 免疫功能正常的人感染弓形虫后多表现为隐性感染 * 概述（3） 但是免疫功能低下患者，特别是HIV／AIDS患者，弓形虫感染常引起中枢神经系统感染，甚至全身播散性感染 弓形虫抗体阳性、未接受弓形虫药物预防或ART的晚期艾滋病，弓形虫脑炎的1年发病率是33% 脑炎常发生在CD4200/uL，特别是CD4 50/uL的患者 * 流行病学 传染源： 动物是弓形虫最重要的传染源。以猫为主，家畜、家禽和啮齿类动物等中间宿主也是传染源 传播途径： 消化道传播是主要的传播方式，还可垂直传播， 实验室工作人员可经破损的皮肤或粘膜感染，输血和器官移植也可以传染本病 易感人群 人类对弓形虫普遍易感。幼儿、免疫功能低下者、与动物密切接触者更易感染 * 临床表现 常表现为局灶或弥漫性中枢神经系统损害 低热、头痛、嗜睡、躁动、昏睡、昏迷，局灶症状包括癫痫和中风 其它症状：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌阵挛、颤动、人格改变、幻觉和晕厥 脑膜炎不常见 * 实验室检查（1） 血清弓形虫抗体IgG：1、几乎所有弓形虫脑炎患者均阳性，不能作为诊断依据 2、阴性者弓形虫病可能性小 3、主要用来识别高危人群，进行一级预防 IgM 通常阴性 高滴度抗体或2～3周后抗体滴度增长4倍以上，提示活动性感染 * 实验室检查（2） 脑脊液：常规、生化、培养、PCR PCR特异性96~100%，敏感性50% 脑活检：如果疗效不佳或者怀疑其他诊断需做活检 * 影像学检查 头颅CT扫描见低密度病灶，通常多发，也有单发，增强扫描呈环状或结节样增强 头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号 * 弓形虫脑炎 * 诊断 临床表现 实验室 影像学检查 脑活检 60～80％的患者在治疗后1周内临床表现改善，2周内MRI表现改善 抗弓形虫治疗无效者要考虑其它诊断，特别是原发性脑淋巴瘤、结核和脑脓肿 * 治疗（1）：急性期 首选方案：乙胺嘧啶负荷量200mg，此后50-75mgQd，联合磺胺嘧啶1-1.5gQ6h，加用甲酰四氢叶酸10－20mg/d，疗程6周以上 脑水肿可应用糖皮质激素，但需尽快停药 替代方案： 1. 乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸,联合下列药物之一：克林霉素600mg Q6h,PO或IV；阿齐霉素900～1200mg PO,Qd; 克拉霉素500mg PO，Bid；氨苯砜100 mg PO,Qd。疗程6周以上 2.TMP 5mg/kg + SMZ 25mg/kg PO或IV，Bid，疗程6周以上 * 抗弓形虫治疗后 * 治疗失败 治疗失败：治疗1周临床和影像学表现恶化，或者治疗2周临床表现无改善 处理：1、脑活检明确诊断 2、如果确诊弓形虫脑炎，则换药 * 药物预防：一级预防 指征： CD4100且弓形体抗体IgG阳性 首选方案： SMZ-TMP2片/天 替代方案： 1、 SMZ-TMP 2片，每周3次或1片/天 2、氨苯砜50mg/天+乙胺嘧啶75mg/周+甲酰四氢叶酸25mg/周 * 药物预防：二级预防 首选方案：乙胺嘧啶25-50mgQd，联合磺胺嘧啶0.5~1g Q6h，加用甲酰四氢叶酸10～25mg/d 替代方案： 1、乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸（同上）,加克林霉素600 mgQ8h,PO 2、乙胺嘧啶加甲酰四氢叶酸（同上）,加阿托伐醌0.75~1.5g, q12h * 药物预防的停止 一级预防的停止： CD4200，持续3个月以上；当CD4100~200时，重新开始预防 二级预防的停止： CD4200，持续6个月以上且无弓形虫脑病的症状；当CD4200时，重新开始预防 * 其它预防措施 肉类食物应在-20℃冷藏 肉类食物要煮熟(至少60℃以上)以杀灭组织中的包囊 蔬菜水果要清洗干净 尽量不养宠物 猫应圈在室内，避免与可能感染弓形虫的其它野生动物接触 不要用未煮熟的肉类食物喂猫 * 隐孢子虫腹泻 * 概述 隐孢子虫病是人畜共患病，有三种：微小隐孢子虫、鼠隐孢子虫及贝氏隐孢子虫 传播途径：通过粪口途径传播，饮用水的污染可引起暴发流行 在欧洲的现患率是1－2％，北美是0.4-5%，亚洲、非洲、美国中南地区是5－20％ 隐孢子虫腹泻占HIV/AIDS慢性腹泻病因的10~30% * 墨汁染色 * 病原治疗 首选方案： 诱导期：两性霉素B 0.7mg