地下水扬水量报告书.doc

地　下　水　揚　水　量　報　告　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　　福　生　市　長　殿 住 所 氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　? （法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例 第９７条　第１３５条 の規定により、地下水の 　　　揚水量を次のとおり報告します。 eq \o\ad(工場?指定作業場又は,　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(その他の事業場等の名称,　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(工場?指定作業場又は,　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(その他の事業場等の所在地,　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(業種?作業の種類,　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(揚水施設の数,　　　　　　　　　　　) 本 揚水施設担当者所属氏名 電話番号 eq \o\ad(地下水揚水量,　　　　　　　　　　　) △別紙（　　　　　　）のとおり eq \o\ad(揚水機の出力（ｋＷ）,　　　　　　　　　　　) 地　下　水 上　水　道 工業用水道 その他 eq \o\ad(年間水源別水使用量,　　　　　　　　　　　) （　　　　　　） 　　　　 　（ｍ３ ） ｍ３ ｍ３ 　ｍ３ 　 ｍ３ 　 　(その割合) （　　　％） （　　　　％） （　　　　％） 　（　 　　％） ※受付欄 備　考 １　吐出口断面積（該当に○） 　　　６cm２以下 　　６cm２超～21cm２以下 21cm２超 　 ２ 　設置年月日（該当に○） 平成13年３月31日以前設置 平成13年４月１日以降設置 備考　※印の欄には記入しないこと。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 地下水揚水記録　（　　　年分） 　別紙１（総計用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　 用途別揚水量内訳（m３） 一日平均揚水量 一日平均揚水量 日最大揚水量 日最大揚水量 水位 (m) 稼 揚 製 冷 冷暖房用 冷暖房用 水 洗 公 その他 静 揚 水 動 水 造 洗 車 衆 （） （） 止 水 日 量 工 却 便 設 浴 水 水 温 数 （m３） 程 所 備 場 位 位 用 用 用 用 用 （m３） （m３） (℃) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 計 　　　備考　１ 揚水施設が2以上あるときは、総計用のほか、各揚水施設別に別紙を使用して記入すること。 ２ 「1日平均揚水量」の欄は、揚水量を暦日数（例　1月：31日、2月：28日又は29日）で除した値で記入すること。 ３ 用途別の揚水量を把握していないときは、「用途別揚水量内訳」の欄は推計で記入すること。 ４ 水位はその月の最低値を記入すること。 地下水揚水記録　（　　　年分） 　別紙２（揚水施設の名称又は番号:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　 用途別揚水量内訳（m３） 一日平均揚水量 一日平均揚水量 日最大揚水量 日最大揚水量 水位 (m) 稼 揚 製 冷 冷暖房用 冷暖房用 水 洗 公 その他 静 揚 水 動 水 造 洗 車 衆 （） （） 止 水 日 量 工 却 便 設 浴 水 水 温 数 （m３） 程 所 備 場 位 位 用 用 用 用 用 （m３） （m３） (℃) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 計