肝功能障碍病人的麻醉课件.pptVIP

术中止血药物应用 止血芳酸和氨甲环酸 立止血和止血敏 抑肽酶 重组FⅦa D-去氨基精氨酸加压素 术中凝血功能监测 Sonoclot TEG 重度黄疸带来的麻醉问题 黄疸病人常存在凝血酶原时间延长，因此术前需补充维生素K 黄疸病人药酶活力低下，麻药量应减少 黄疸病人心动过缓，注意心血管稳定 黄疸对脑功能的影响会导致苏醒延迟 气栓的治疗 四、术后处理 密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。 继续使用广谱抗生素以防感染。 根据液体出入量与血液生化的变化，调整水、电解质与酸碱平衡。 肌肉或静脉注射维生素K320~40mg，以改善凝血机制。 切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝治疗外，在术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白。 四、术后处理 保持腹腔引流通畅。 适当给予镇痛药，但应尽量避免使用对肝脏有损害的药物。 鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症。鼓励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复。 防止应激性胃粘膜损伤或应激性溃疡引起胃出血，可予法莫替丁或洛赛克。 五、肝脏手术的原则 作好充分的术前准备，尽一切可能纠正机体的内环境紊乱。 术中减少不必要的用药，以减轻肝脏的解毒负担。 选用对肝脏血流代谢等影响最小的麻醉药。 术中力求血流动力学平稳，减轻肝脏的缺血再灌注损伤。 围手术期除加强生理监测外，更应注意动态监测生化及凝血功能。 保肝治疗应贯穿于术前、术中及术后始终。 吸入全麻药影响肝血流 除氧化亚氮外，其他吸入麻 醉药几乎都使肝血流量不同 程度地减少。 氟烷： 肝动脉血流减少 门静脉血流减少 原因：继发于CO和MAP抑制所致 增加肝循环阻力 安氟醚： 门静脉血流减少（门脉前血管的扩张所致），肝动脉血流于浅麻醉时无改变，深麻醉时则减少。 异氟醚： 异氟醚对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用，从而使门脉血流减少，肝动脉血流增加，两者互补的结果使总肝血流相对稳定。 七氟醚： 血流动力效应类似异氟醚。有报告1.5MAC七氟醚可使犬肝动脉及门脉血流分别减少25%和27%。 氟烷可使肝氧供耗均下降，氧供耗比无明显改变或轻度下降，异氟醚麻醉时，肝氧供最佳，肝氧耗量保持不变，甚至增加。吸入麻醉药对肝血流动力，氧供、氧耗的影响，以氟烷最强，安氟醚次之，异氟醚和七氟醚较小。 三.吸入麻醉药肝肾毒性 Ⅰ型：麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害，可能与氟烷的还原代谢产生自由基介导的脂质过氧化作用有关 Ⅱ型：麻醉后迟发出现，少见的暴发致死性损害，可能与氟烷的氧化代谢和自身免疫反应有关， 肝毒性 诊断标准 1.麻醉后15天内有不明原因的发热、黄疸 2.术前无肝病史 3.排除其他肝毒性原因（肝脓肿、术中低血压、病毒性肝炎、巨细胞病毒及Epstein-Baer病毒感染） 4.用酶联免疫吸附法（ELISA）检测到血清中抗TFA抗体 Reductive metabolic hepatotoxicity the mild form of hepatic injury (Ⅰ)  Symptom Transient elevation of liver enzymes Morphological change Concentration- and/or dose-dependent centrilobular degeneration and necrosis together with vacuolar change Ultrastructural changes consisting of vacuolation, disappearance of ribosomes, mitochondrial swelling and fragmentation of smooth endoplasmic reticulum Mechanism Free radical intermediates of reductive metabolism generates lipid peroxidation Immune-mediated hepatitisA fulminant severe fatal hepatic injury(Ⅱ) Symptom Mechanism-oxidative metabolism An immune response against neo-antigens following acetylation of hepatocellular molecules. Trifluoroacecylated endoplasmatic reticulum proteins we