内镜超声引导下腹腔神经丛溶解术和阻滞术课件.pptVIP

内镜超声引导下腹腔神经丛溶解术和阻滞术;疼痛是胰腺癌的主要症状，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多数患者发生背部疼痛，严重时难以平卧，夜不能寐。少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，易与其他疾病相混淆。缓解疼痛是这种患者临床的主要问题，;腹腔神经丛位于膈肌下端后腹膜内，围绕腹腔干和肠系膜上动脉，由几个神经节和相互连接的神经分支构成，功能是传递来源于上腹部的疼痛感，包括胰腺、肝脏、胆囊、胃、升结肠和横结肠。;大多数人有2-5个神经节，右侧神经节平均直径0.6cm，左侧神经节直径0.9cm，胰腺疼痛主要由交感神经内脏传入纤维传导，经腹腔神经丛到达内脏神经，进入5-9胸椎脊髓。; 腹腔神经丛溶解术（Celiac plexus neurolysis；CPN）是一种把神经溶解剂(无水酒精)注入腹腔神经丛，毁损神经丛手术，起到阻断疼痛信号传递到脊髓的目的。 若将局麻药(布比卡因)和/或激素注入腹腔神经丛，阻滞疼痛的神经传导，控制良性病变(慢性胰腺炎)的疼痛，为了与CPN有所区别，此种方法又称腹腔神经从阻滞（Celiac plexus block；CPB）。;*;1914—术中CPN，继而出现多种影像技术引导下做腹腔神经溶解的方法，如经X光、CT、B超等引导下CPN。;1996—内镜超声引导EUS-CPN/CPB，相比其他影像方法，其优势是EUS实时图像监视以及彩色多普勒影像避开血管，使手术过程安全易行，疼痛得到较大缓解，显著减少并发症发生。 ;WHO控制疼痛的三步骤：从非阿片类镇痛剂如NSAIDs直到增加吗啡镇痛剂量。但吗啡镇痛效果欠佳，且有较多副作用，如恶心、便秘、嗜睡、昏迷、依赖、成瘾等。 EUS-CPN联合药物的镇痛效果优于单用药物，可减少吗啡用量或停用，减轻吗啡导致的副作用。比传统处理疼痛的方法来说，早用CPN对疼痛缓解效果更好。;EUS-CPN对胰腺癌的疼痛缓解达到79-88%，部分患者还需同时给予少量药物镇痛； 由于CPN造成注射部位瘢痕形成，故不用于计划外科手术的病人。 ;相关并发症可能有：暂时的疼痛加重、低血压、腹泻、醉酒； 偶尔可能发生严重的并发症如腹膜后出血，血肿，临近脾、胰腺、胃壁及肠壁梗死，肺栓塞，截瘫。CPB可能发生腹膜后或颅内脓肿。 一般来说21%的患者可能出现轻微自限的症状，持续时间短于2天，严重并发症发生率小于0.2%。;禁忌症： 凝血功能障碍、血小板减少症、心肺功能不能满足手术要求。个别情况下各种原因造成无法识别解剖结构或解剖异常，使穿刺针无法准确达到准确位置。;目前主要有两种EUS-CPN技术： 1、标准方法：腹腔干起始部正中注射溶解剂。 2、双侧技术：在腹腔干两侧注射溶解剂。;标准法：在胃体上部后壁，纵轴EUS寻找腹主动脉影像，顺腹主动脉找到腹腔干，注射针精确刺入到主动脉腹腔干起始部，注入药物，直到超声图中出现云雾弥散影像，一般酒精注射量为10-20毫升。;两侧法：EUS确定腹腔干后，超声镜顺时针旋转，直到刚好看不见腹腔干和肠系膜上动脉，穿刺针进入腹腔干旁直达主动脉肠系膜上动脉起始部，注射药物；退出穿刺针，逆时针旋转镜身，再穿刺把药物注射到肠系膜上动脉另一侧，总剂量于正中穿刺法一样。;近来出现了在EUS引导下直接注射溶解剂于腹腔神经节的技术 （EUS-CGN）。;EUS引导下直接腹腔神经节溶解术（EUS-CGN）： 确定了CG后，刺入神经节注射药物，直到神经节在超声影像下回声增高和难以识别。;一项关于EUS-CPN对胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛缓解效果的系统评价纳入了283例胰腺癌和376例慢性胰腺炎，EUS-CPN对胰腺癌的疼痛缓解率达到80.12%（95%CI=74.47-85.22），慢性胰腺炎疼痛缓解率为59.45%（95%CI=54.51-64.3）；另一项系统评价纳入了119例胰腺癌患者，疼痛缓解率为72.54%；221例慢性胰腺炎，疼痛缓解率为51.46%；;正中注射 vs 双侧注射: 优劣尚有争议;正中注射 vs 双侧注射: 优劣尚有争议;神经丛溶解(CPN) vs 神经节溶解(CGN);CGN是否优于CPN？争议1;CGN是否优于CPN？争议2;CGN并不优于双侧CPN 最近指南;EUS-CPN的时机： 1、早期（确诊和分期完成即可）实施 2、早行EUS-CPN对不能手术、有疼痛的胰腺癌患者可以减轻疼痛并减少吗啡用量 3、若具备现场细胞病理学条件，有疼痛的无法手术的胰腺癌可同时实施EUS-FNA和EUS-CPN ;*;*;疗效标准： 术后1周内镇痛剂用量大于术前，表明治疗失败。疼痛程度按0（不痛）-10（最痛）分评分，术后一周内每天由临床医师而不是手术医师问询患者做出疼痛评分，一周后患者报告疼痛 ≥5可认为手术无效，疼痛≤4为手术有效，≤1认为完全缓解。病人手术有效以及完全缓解后做每