麻醉在围术期ERAS的应用课件.ppt

麻醉在围术期ERAS的应用;?ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。;ERAS;2018专家共识和指南提出（中华麻醉学会和中华外科学会）：ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率（ -47% ）及再住院率（ -20% ）。ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率;缩短住院时间 降低患者并发症发作风险 降低患者再入院风险 降低患者死亡率（术后6个月-2年）;术前：心理疏导 身体调节 物质准备 术中：优化麻醉 精准监测 微创手术 术后：舒适镇痛 促进胃肠道蠕动 早期活动 ; 多学科多环节 医院管理者 外科医生 外科护士 麻醉科医生 手术室护士 患者;术前：术前访视与评估、禁食要求、预防镇痛 术中：麻醉方式选择、液体治疗、体温调控 术后：镇痛模式选择、恶心呕吐防治;术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。 ? ? ? ?;术前检查：常规检查和针对性的心脏、肺部及凝血功能进一步检查 调整术前用药：降压药、降糖药及抗凝药 健康指导：戒烟戒酒、减肥锻炼，通过术前沟通减轻心理恐惧、降低焦虑情绪，缩短住院时间;麻醉科医生应仔细询问病人病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：（1）缺血性心脏病史???（2）充血性心力衰竭史。（3）脑血管病史。（4）需要胰岛素治疗的糖尿病。（5）慢性肾脏疾病（血肌酐176.8 μmol/L）。（6）胸腹腔及大血管手术。对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。 ? ? ? ? ;传统观点认为，术前10～12 h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。 2018指南推荐，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、急诊手术等病人外， 目前提倡禁食时间延后至术前6 h，禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸饮料、清茶及黑咖啡； 推荐术前2小时12.5%碳水化合物≤400ml.;术前12小时避免使用长效镇静药和阿片类药物，避免延长术后快速苏醒，影响早期进食和活动 如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻椎管内阻滞时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险，谵妄可直接影响老年病人术后半年存活率。;采用代谢当量（metabolic equivalent，MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。心功能好的病人，即使有稳定型缺血性心脏病或其他危险因素，其预后也较好。;光照强度活动＜3;实验室检查;;?满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。 全身麻醉 区域阻滞麻醉（椎管麻醉、部位神经阻滞） 全身麻醉联合区域麻醉;全身麻醉 短效的诱导药物、短效肌松药物和短效阿片类药物吸入性麻醉药物（丙泊酚、瑞芬、舒芬罗库溴铵、维库溴铵、顺阿曲库铵） 术中TCI靶控麻醉可以精准的计算全麻药体内代谢完时间 肌松监测可以精准的管理肌松 麻醉气体监测精准测定呼出气七氟醚浓度;?BIS监测 ? 指导麻醉深度维持（ 40-60 ），麻醉过浅导致循环不稳定及术中知晓；老年病人，BIS应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。 气道管理及肺保护性通气策略 ? ?采用低潮气量（6~8 ml/kg），中度呼气末正压（PEEP）5~8 cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（FiO2）60%，吸呼比为1:2.0~2.5. 术中ABP、CVP及PetCO2监测和术中动脉血气分析指导治疗 ;全身麻醉辅助区域神经阻滞优势 减少