粒缺发热指南解读课件.ppt

在病程考虑方面，ECIL和IDSA没有差别，这里我们注意一下ECIL指南在耐药菌感染方面的考虑： 先前有耐药菌定植或感染： 产ESBL或碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌 耐药非发酵菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌 MRSA, 尤其对万古霉素的MICs ≥2 mg/L VRE 先前有广谱抗生素暴露史，尤其（但不限于）第三代头孢菌素 重症疾病（例如：终末期疾病、脓毒血症、肺炎） 院内感染 长期住院和/或多次住院 使用导尿管 高龄 留置ICU * ECIL指南针对危险因素的不同，将治疗推荐分为升阶梯和降阶梯，有以下指征得患者就要降阶梯治疗。 复杂临床表现 已知耐药菌定植 既往有耐药菌感染 FN发病时所处环境中耐药菌引发的感染常见 实际上，这个指征与IDSA的危险分层是相似的。 同时ECIL指南也明确指出，* 在ESBL高流行地区，头孢他啶和头孢吡肟不应作为FN经验性治疗用药 * 为何指南对广谱头孢菌素的推荐下降呢？研究报道，广谱头孢菌素治疗革兰阴性菌感染的死亡率较高[15]。如图所示，国外一项研究对产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的血流感染的死亡危险因素进行了分析。结果显示，使用头孢菌素类进行目标治疗的患者死亡率高达56.3%，显著高于未使用头孢菌素类治疗的患者（P0.001）[15]。 * 而实际上，对于粒缺伴发热的患者来说，研究表明，头孢吡肟的治疗死亡率也高于其他B-内酰胺类的药物，因此也提示其不应作为FN的单药治疗。 * ECIL指南更明确的指出，在以下条件下，必须首选碳青霉烯类作为经验性治疗的一线选择 1，重症患者，如：感染性休克等 BII 或 2，已知有以下菌株定植或以前感染过 BII: A, 产ESBL的肠杆菌科 B, 对窄谱β内酰胺酶抵抗的葛兰氏阴性菌 或 3，在当地的流行病学数据中，粒缺伴发热患者产ESBL致病菌的感染率高发 * 瑞金医院造血干细胞移植病区血流感染病原体流行病学资料2008~2013 方法 回顾性分析 - 2008.1~2013.12骨髓移植病区住院：造血干细胞移植病例或挽救性化疗 粒缺伴发热 + 血培养阳性 微生物学鉴定 + 药物敏感试验 65例患者：84例次血培养阳性 结果I革兰氏阴性菌为主，阳性菌较少见，念珠菌罕见 结果I革兰氏阴性菌为主，阳性菌较少见，念珠菌罕见 结果 II革兰氏阴性菌：大肠/肺克最常见，非发酵菌占25% 革兰氏阴性菌血流感染病原菌分布 50% 32% 3% 3% 2% 10% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 假单胞 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 其他杆菌 结果III 阴性菌耐药： 大肠埃希菌：30例次ESBL5例，MDR 1例；碳氢霉烯类均敏感 肺克：19例次ESBL 3例，CRE（碳氢霉烯类耐药）3 例（2例患者舒普深中介；1例SMZ敏感） 铜绿假单胞仅1例：?内酰胺酶和碳氢霉烯抗生素均敏感 其他MDR/CRE 3例：斯氏假单胞/弗劳地枸橼酸杆菌/鲍曼不动杆菌 阳性菌MRSA/VRE均未见- 结果IV BSI相关死亡： - 8例患者死于感染（12.3%），7例移植，1例化疗患者 - 8例均死于粒缺期：6例白细胞恢复前；2例植入失败 - 死亡患者病原体分布： 5例MDR/CRE；1例念珠菌和细菌混合感染；2例敏感大肠杆菌 结果V 感染死亡高危因素： - 难治/未缓解疾病：p=.003； - MDR/XDR感染：P0.001； 粒缺持续：p0.001 - 2次或以上血培养或2种或以上病原菌感染：P=0.09 - 2项或以上危险因素：p0.001 死亡 存活 二个或以上因素 8 13 无 0 44 小样本研究结果 造血干细胞移植病区粒缺发热血流感染病原菌分布特点： - 阴性菌为主，阳性菌较少: 大剂量化疗肠道粘膜损伤 - 肠杆菌为主 - 念珠菌少见：氟康唑预防 ESBL比例25%；耐药铜绿假单胞和MRSA少见 可能因素： - 全环境保护：入舱药浴 + 局部环境的常规消毒液清洗 - 常规定植部位耐药均主动筛查：一旦定植+→隔离/局部清洁 Study No of BSI No of isolates Total isolates GNB GPB Fungal Poutsiaka DD, et al. 106 / 21% 68% 11% Mikulska M, et al. 168 181 37% 57% 6% Mikulska M, et al. 149 / 33% 54% 3% Busca A, et al. 30 32 12 (E.Coli: 53%) 18 (CNS: 53%) 2 Blennow O, et al. 21