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内科学结直肠癌 第九章 结直肠癌 作者 : 黄志寅、肖 雪、唐承薇 单位 : 四川大学华西临床医学院 重点难点 早期结直肠癌的概念、高危因素、临床表现及诊断 结直肠癌的相关检查及预防 结直肠癌的发病机制、病理及治疗 一、结直肠癌的高危因素 内科学（第9版） 结直肠腺瘤，最主要癌前病变，具备以下3项条件之一者即为进展性腺瘤，或称高危腺瘤 1.腺瘤直径≥10mm； 2.绒毛状腺瘤； 3.伴有高级别上皮内瘤变者 炎症性肠病（IBD）溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于： 幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者 其他高危因素 大便隐血阳性 一级亲属有结直肠癌病史 本人有癌症史 长期吸烟或肥胖者，50岁者 有盆腔放疗史者 符合下列2项者： 慢性腹泻 慢性便秘 黏液血便、 慢性阑尾炎或阑尾切除史 慢性胆囊炎或胆囊切除史 长期精神压抑 内科学（第9版） 二、结直肠癌的病理 结直肠腺瘤 （最主要的癌前病变） 腺瘤直径≥10mm 绒毛状腺瘤 伴有高级别上皮内瘤变者 （具备以上三项条件之一者即为进展性腺瘤，或称高危腺瘤） 内科学（第9版） 早期结直肠癌的概念 病灶局限且深度不超过黏膜下层 不论有无局部淋巴结转移 病理呈高级别上皮内瘤变或腺癌 腺癌是最常见的组织学类型，约占所有结直肠癌的75%~85%； 二、结直肠癌的病理 内科学（第9版） 分期 描 述 0 原位癌：上皮内或侵犯固有层‡（Tis N0 M0） I 肿瘤侵犯黏膜下层（T1 N0 M0）[ Dukes A期 ]，肿瘤侵犯固有肌层（T2 N0 M0）[ Dukes A期 ] II 肿瘤穿透固有肌层，侵犯结肠周围组织（T3 N0 M0）[ Dukes B期] 肿瘤穿透脏层腹膜表面（T4a N0 M0）[ Dukes B期] 肿瘤直接侵入或附着于其他器官和结构（T4B N0 M0）[ Dukes B期] III 穿透肠壁伴任何程度的局部淋巴结转移 N1局部淋巴结转移 1a：1个淋巴结转移；1b：2-3个淋巴结转移； 1c：肿瘤位于在浆膜下，肠系膜，或无腹膜的结肠或直肠周围，无区域淋巴结转移 N2：≥4个局部淋巴结转移 N2a：4-6个淋巴结转移 N：在7个或更多的局部淋巴结转移 任何T N1 M0 [ Dukes C ] 任何T N2 M0 [ Dukes C ] IV 肠壁侵犯，伴或不伴淋巴结转移，但有远处转移。 任何T，任何N， M1A：转移限于1个器官或部位（肝、肺、卵巢、非区域淋巴结） 任何T，任何N， M1b：超过1个器官/部位或腹膜转移 三、美国癌症联合委员会（AJCC） 结直肠癌TNM分期 M0，无远处转移；M1，远处转移；N0，无区域淋巴结转移 四、结直肠癌的诊断 内科学（第9版） （一）选择检查方法 1.寻找原发病灶 首选结肠镜 可选用钡灌肠（镜检有禁忌） 2.重视早期结肠癌的检出 3.了解病灶浸润深度 超声内镜 4.了解肿瘤有无肠外转移及病灶波及范围 腹部超声、CT、MRI、PET-CT 5.相对特异的肿瘤标志物 CEA 四、结直肠癌的诊断 内科学（第9版） （二）内镜下考虑为大肠癌时 1.应了解：肿瘤部位为直肠、左半结肠、右半结肠、全结肠；肿瘤数目及大小：单发、多发（2个）；内镜下判断肿瘤分期 2.超声内镜： 判定粘膜下隆起型病变的来源 判别息肉（腺瘤）有无粘膜下浸润 超声内镜 “抬举征” 阴性 阳性 3.评估早期病变是否可在内镜下切除 黏膜下注射，“抬举征” ， 阴性--肿瘤已浸润至黏膜下深层，不宜内镜下切除； 阳性--肿瘤局限于黏膜层或黏膜下浅层，可内镜下治疗。 内科学（第9版） 五、结直肠癌的治疗 外科手术仍然是治疗结直肠癌的主要方法，旨在切除足够长度的肿瘤受累肠段、清扫区域淋巴结及消化道重建。 结直肠癌伴肠梗阻： 在肠镜下，将肠道支架放过狭窄的肿瘤肠段，支架扩张后重建肠腔，缓解肠梗阻后，按常规术前准备行手术 结直肠癌肝转移： 并非手术切除肠道原发病灶的禁忌症，除非肝脏已经是弥漫性转移 切除原发灶不仅能有效控制肠道出血与梗阻，提高患者的生活质量 切除肝脏转移病灶，术后5年生存率可高达35-40% 内科学（第9版） 五、结直肠癌的治疗 内科学（第9版） 六、结直肠癌的治疗 生活指导 避免过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，经常进食新鲜蔬菜及纤维素食品 坚持适当的体力活动 定期肠镜检查 有家族性腺瘤性息肉病、家族性结肠癌史的患者 结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病患者 化学预防 -- 高危人群 阿司匹林、非甾体抗炎药 叶酸