肠外瘘的治疗对策课件.ppt

肠外瘘的治疗对策; 肠外瘘是一种严重并发症，80% 发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起 。 在20世纪70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍在15%~20%。早期肠瘘修补手术失败率80%。;肠外瘘的原因-致瘘原因; 瘘的部位 小肠瘘（51.7%）：低位瘘（30%）多于高位瘘（21.7） 十二指肠瘘（22.0%）：侧瘘（14.0%）多于端瘘（8.0%） 结肠直肠瘘（24.6%），胃瘘（1.7%）; 瘘的性质 单个瘘（942例，80.6%） 多于多发瘘（ 226例，19. 4%） 管状瘘（608例，52%） 与唇状瘘（560例，48%）的例数相近。 高流量（500ml/d）878例 多于低流量350例。 高位瘘（十二指肠与距十二指肠100cm内的空肠）（43.7%）。;肠外瘘的严重性;;紧急手术修补肠瘘？ ;肠外瘘发生的病理过程;肠外瘘发生的病理生理改变;肠外瘘治疗的几个进步（1）;1）感染的控制及脓肿的引流 ; 感染可来自肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。 及时、合理的引流是控制感染的重要措施。; 腹腔脓肿的引流 B超或CT引导穿刺腹腔内液体以及脓肿置管引流； 扩大原引流口置入双套负吸管或三腔管持续冲洗引流； 无法控制腹腔感染，或切口已裂开，剖腹探查冲洗置三腔管引流； 腹腔广泛脓肿同时严重腹壁感染，行腹腔造口术。;滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管;肠外瘘治疗的几个进步（2）;肠外瘘治疗的几个进步（3）; TPN已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗，对治疗策略的改变提高管状瘘的自愈率，与确定性手术的成功率都起着积极的作用。; 使用TPN后，还能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少50~70%。管状肠外瘘的自愈率可达40%~60%，甚至更高。; 营养支持的方法 通常在瘘发生2~3天，病人全身情况较稳定，感染得到引流控制后进行营养治疗，开始使用期间行全肠外营养（TPN），以后可改为完全胃肠内营养TEN或PN+EN。 （给予热卡125.4~146.3kj/kg.d（30~35kcal /kg.d ），葡萄糖和10%~20%脂肪乳剂提供（糖脂比3比1）。 氮0.25g/kg.d，由7%或10% 氨基酸溶液提供。） ; 特异性营养因子 小肠粘膜、骨骼肌和免疫系统需谷胺酰胺。 在标准TPN基础上按照1.5~2.5ml /kg.d的剂量添加200g/L谷胺酰胺强化治疗，混合液中的最大浓度不超过35g/L，连续使用时间不超过3周。;;如何提高肠内外营养的效能（如TPN时为维持白蛋白浓度，还需要输注外源性白蛋白，肠瘘开展肠内营养有一定困难，有时不能满足病人的能量和蛋白质需求）；; 3） 生长抑素的使用 生长抑素有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量的作用，有利肠瘘形成完整的瘘道。 ; 应用TPN能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少50~70%。联合应用生长抑素，以达到进一步抑制消化液分泌的作用，可使消化液分泌量减少90%。且能减慢胃肠道通过时间，促进水和电解质在肠内的吸收，减少外溢量，减轻腹腔污染。 ; 1987年，法国学者DiCostanzo等人报道应用TPN+生长抑素治疗肠外瘘，瘘口自愈率达到73%。 根据Torros-Garcia等人对手术后并发的肠外瘘的研究表明，应用TPN+生长抑素治疗组平均愈合时间为(13.86±7.9）天，而单用TPN治疗组平均愈合时间为(20.4±2.89)天。 ; 黎介寿等报道应用SS加TPN治疗肠外瘘57 例，自愈率为68.42%，较单用TPN提高20%。 ; 用 法 一般在TPN治疗3～30天后，开始应用生长抑素somatostatin（14肽），或者生长抑素类似物sandostatin（8肽）。 somatostatin6 mg/d（250微克/天），经微量泵24 h持续均匀静脉输注； sandostatin 100 μg，肌内注射，每8 h 1次。 儿童用药为成人的 1/5～1/10。 一般使用2～3周 。 ;; 动物实验显示，生长激素能使血浆和肉芽组织中羟脯氨酸量显著增多，肉芽组织中纤维母细胞增多，提示组织的胶原增多，愈合能力增强，亦可促进肠粘膜的生长。;