肺栓塞和肺梗塞课件.ppt

PIOPED 研 究 美国国家心肺血液研究所进行的肺栓塞诊断方法的前瞻性研究(PIOPED) 这是一项多中心的大型研究,主要是与肺血管造影进行比较,判断肺核素扫描在PE诊断中的准确性 研究的主要发现 呼吸困难和胸膜性胸痛是最常见的症状 呼吸急促和捻发音是最常见的体征 临床诊断结果(临床可能性)和肺核素扫描结合可在一定程度上提高诊断的准确性 当临床高度怀疑PE时,如核素扫描亦显示高度可能,则96%的病例为PE 相反,如临床印象和核素扫描均提示低度可能性,则排除诊断的准确性亦高达96% 存在心肺基础疾病的患者,由于可能出现不确定的结果,故核素扫描的意义不大 但具有高度可能性的扫描结果,其特异性在有或无心肺基础疾病的患者中无明显差异(97%对98%) 正常的扫描结果中仍有2%-4%患者肺动脉造影结果阳性,但如患者下肢静脉检查无静脉血栓,即使不用抗凝剂预后仍很好 低度可能性扫描结果中仍有25%-40%存在肺动脉栓子,故建议将中度和低度可能性扫描结果归类为不能诊断性扫描 高度可能性扫描结果特异性高(97%),但敏感性差,仅为40% 肺血管造影 肺血管造影是PE诊断的金标准 适应症 通气灌注扫描为不能诊断性结果, 且股静脉造影或肢体阻抗容积图结果阴性,但仍疑似PE者 表现为急性肺原性心脏病和/或心源性休克,须行肺动脉取栓术前的急诊确诊性检查 既往有PE病史且显示高度可能性扫描结果时 高度可能性扫描结果伴有严重出血的危险性 诊断PE的其他检查 X线胸片 肺不张 胸腔积液 膈肌抬高 以胸膜为基底的实变影(Hampton隆起) 肺动脉扩张 血管截断征(残根征):下叶血管分支突然变细 局部透过度增高:肺血减少(Westermark征) 奇静脉增宽 心腔扩大 动脉血气:低氧血症和呼吸性碱中毒 Swan-Ganz导管:肺动脉压升高 心电图检查 窦性心动过速 急性肺心病的图形:SⅠQⅢT Ⅲ SⅠ SⅡ SⅢ V1导联呈Qr波形 电轴右偏 右室张力增高图形: V1 –V3或V4导联T波倒置及V5 、 V6导联出现由于右室扩张引起的深大S波 一过性不完全或完全性右束支传导阻滞 非特异性ST段改变或T波倒置（近1/3患者出现） ST段V4 –V6导联压低,V1 、AVR和Ⅲ导联抬高 上述四种检查均缺少特异性 股静脉造影:70-90%PE患者有膝部以上的DVT 超声心动图 右心室扩大 除心尖部以外的右室壁运动减低 室间隔运动异常 三尖瓣返流 吸气时下腔静脉无塌陷 肺动脉扩张 危险分层和预后 Geneva预后指数(8分计分系统) 癌症 2分 低血压 2分 心力衰竭 1分 DVT病史 1分 动脉低氧血症 1分 超声证实的DVT 1分 计分越高,预后越差 肺栓塞和肺梗塞 肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)：各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等 肺梗塞(pulmonary infarction)：肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死 约10％～15％的肺栓塞病例发生肺梗塞(肺的双重血供)。肺栓塞的病理和临床改变取决于肺血循环的状态和栓子的大小 流 行 病 学 在美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓,DVT)住院人数650 000／年,死亡人数近100 000人／年, 在心血管疾病谱中的发病率仅次于冠心病和高血压,同时也是全美第三位的死因,仅次于恶性肿瘤和心肌梗塞 在美国,PE诊断后最初3个月的死亡率超过15% 死亡患者中约1/3在症状发生后1小时内死亡 死亡患者中超过半数生前未作出诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67％～79％。诊断明确并经过治疗者死亡率降至2％～8％ 漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 发病机制及危险因素 1856年Virchow提出血栓形成三要素 (1)血管内皮损伤 (2)高凝状态 (3)血液淤滞 现代观点认为,在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用 绝大多数PE患者存在危险因素,仅6%找不到诱因 危