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风湿热医学知识宣讲第二章 风湿热 作者 : 古洁若单位 : 中山大学附属第三医院重点难点掌握风湿热的临床表现、诊断标准和治疗原则熟悉风湿热的预防、预后和辅助检查了解风湿热的发病机制内科学（第9版）风湿热（一）风湿热的概述（二）风湿热的临床表现（三）风湿热的辅助检查（四）风湿热的诊断要点（五）风湿热的治疗（六）风湿热的预防和预后内科学（第9版）（一）风湿热的概述 风湿热（rheumatic fever, RF）是一种因A组链球菌（group A streptococcus, GAS）咽部感染引起的迟发性、非化脓性后遗症。该病具有多种临床表现，可能包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节及边缘性红斑。反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病（rheumatic heart disease）。 本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。任何年龄均可发病，最常见人群是5～15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。内科学（第9版）（二）风湿热的临床表现1.前驱症状　典型症状出现前1～6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现2.典型表现　（1）关节炎：最常见。呈游走性、多发性关节炎。关节疼痛通常在2周内消退，发作后无遗留变形遗留，但常反复发作，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。（2）心脏炎：可出现心脏瓣膜炎、心肌炎、心包炎症状和体征。（3）环形红斑：皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1～2天消退，分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染之后较晚期才出现。（4）皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿等炎症改变。（5）舞蹈病：常发生于4～7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌。（6）其他：多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等。内科学（第9版）（三）风湿热的辅助检查1.实验室检查　(1) 链球菌感染指标　咽拭子培养阳性率为20%~25%抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度超过1∶400为阳性抗DNA酶-B阳性率在80%以上(2) 急性炎症反应指标与免疫学检查　红细胞沉降率（ESR）增快和C反应蛋白（CRP）升高抗心肌抗体（AHRA），抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）和外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性2.心电图及影像学检查　心电图可显示心律失常，超声心动图可发现早期心脏炎，心肌核素检查（ECT）可显示轻症及亚临床型心肌炎内科学（第9版）（四）风湿热的诊断3. 有前驱的链球菌感染的证据：咽喉拭子培养阳性快速链球菌抗原试验阳性链球菌抗体效价升高2. 次要表现：关节痛发热急性反应物（ESR，CRP）增高心电图P-R间期延长主要表现：心脏炎多关节炎舞蹈病环形红斑皮下结节Jones（1992年）AHA修订标准：前驱链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。下列情况不必严格执行该标准：①舞蹈病者；②隐匿发病或缓慢出现的心脏炎；③有RF病史或现患RHD，当再感染GAS时，有RF复发高度危险者。内科学（第9版）（四）风湿热的诊断2002~2003年WHO标准：1.初发风湿热：2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据；2.复发性风湿热：不患有风湿性心脏病。2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据；3.复发性风湿热患有风湿性心脏病：2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据，风湿性舞蹈病，隐匿发病的风湿性心脏炎，其他主要表现或A组链球菌感染证据可不需要。内科学（第9版）（五）风湿热的治疗治疗原则：去除病因，消灭链球菌感染灶；抗风湿治疗，迅速控制临床症状；治疗并发症和合并症，改善预后；实施个别化处理原则。内科学（第9版）（五）风湿热的治疗一般治疗：适当休息，避免劳累和受刺激。抗生素应用：青霉素，如青霉素过敏，可改用头孢菌素类或红霉素族抗生素和阿奇霉素等。抗风湿治疗：单纯关节受累，首选非甾体抗炎药，常用阿司匹林；发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松；有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松或滴注氢化可的松，至病情改善后，改口服糖皮质激素治疗。单纯关节炎治疗6～8周，心脏炎最少治疗12周。舞蹈病：首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。内科学（第9版）（五）风湿热的预防和预后1.初发预防（一级预防）　有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其诱发RF，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。2. 再发预防（二级预防）　是指对有RF史或已患RHD者持续应用有效抗生素，避免GAS侵入而诱发RF再发。预后约70％的急性RF患者可在2～3个月内恢复。急性期心脏受累者，如