归档病历反馈通报医务科.docVIP

2016年11月份住院归档病历质量检查情况通报 各科室： 一、2016年11月份住院归档病历检查结果汇总如下： 1、肛肠科本次共检查病案8份。其中甲级0份，乙级3份，丙级5份。 2、内科本次共检查病案28份。其中甲级6份，乙级17份，丙级5份。 3、骨伤科本次共检查病案16份。其中甲级0份，乙级6份，丙级10份。 4、外科本次共检查病案20份。其中甲级3份，乙级9份，丙级8份。 5、妇产科本次共查病案16份。其中甲级11份，乙级3份，丙级2份。 6、儿科本次共检查病案8份。其中甲级5份，乙级3份，丙级0份。 7、推拿科本次共检查病案16份。其中甲级15份，乙级1份，丙级0份。 8、眼科本次共检查病案8份。其中甲级8份，乙级0份，丙级0份。 二、要求： 1、各科必须通知评分为丙级病历的经治医师进行整改，整改期限截止至7月14日前，医务科将在整改期限结束后再次检查，如发现未整改者或整改不合格者将给予科室或经治医师处罚。 2、仅本次检查只做通报处理，望各科室严格按照新版《病历书写规范》及时、完整和有效的书写病历，以后检查如在发现丙级病历，将按照有关规定给予科室或经治医师处罚。 附：各科室病历检查明细表 2017年7月3日 各科室病历检查明细表 肛肠科本次共检查病案8份。其中甲级0份，乙级3份，丙级5份。 科室 病案号 患者 姓名 经治 医师 存在问题 评分 肛肠科 1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名。3、无术前讨论记录。4、主治、副主任医师查房内容相同，中药无辩证。5、术前小结医师无手签。6、安全检查表无手签名。7、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。8、医嘱无手签名。 丙级 肛肠科 1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名，辅检空白。3、主治、副主任医师查房简单粘贴复制，无中药辩证分析。4、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。5、医嘱无手签。6、质控评定表空白。 乙级 肛肠科 1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名，辅检空白。3病程记录字体不一致。4、使用中药未辩证。5、主治、副主任医师查房简单粘贴复制。6、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。7、医嘱医师无手签。8、质控评定表空白。 乙级 肛肠科 1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名。3、主治查房中药无辩证内容。4、检验结果病程无记录。5、安全核查表无手签。6、医嘱缺手签。7、检验结果阳性无标识。8、质控评定表空白。 丙级 肛肠科 1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名。3、主治、副主任医师查房基本一致，无中药分析记录。4、检验结果病程无记录分析。5、安全核查表无手签。6、医嘱缺手签且漏签。7、质控评定表空白。 丙级 肛肠科 1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名，辅检空白。3、主治查房中药无辩证分析。4、手术风险评估医护签名应手签。5、检查结果病程中未记录分析。6、主治、副主任医师查房基本一致。7、医嘱单未填写标签。9、归档病历无评定记录。 丙级 肛肠科 1、术前小结过简，且无手签。2、手术风险评估医护签名应手签。3、安全核查表无手签。4、停止医嘱无手签。5、病情评估表无手签。6、归档病历评定表未完成。 丙级 肛肠科 1、病案首页无中医诊断及分型。2、术前讨论无中医辨证论治及理法方药。3、、手术风险评估医护签名应手签。4、术前检查结果病程记录中未记录。5、、归档病历评定表缺失。 乙级 内科本次共检查病案28份。其中甲级6份，乙级17份，丙级5份。 科室 病案号 患者 姓名 经治 医师 存在问题 评分 内科 1、首页缺各级医师签名。2、首程鉴别诊断混乱。3、主治、副主任医师查房无中药分析记录。4、日常记录三天为同一版本，一字不差。5、临床检查病程录中无记录分析。6、医嘱医师签名非手签。 乙级 内科 1、首页缺各级医师签名。2、上级医师查房中药无辩证分析。3、日常记录四次记录完全雷同。4、缺辅助检查。5、医嘱医师签名非手签。 乙级 内科 1、首页中医诊断无症候诊断；无各级医师签名；应双面打印。2、入院录无HR记录。3、各生命体征与护理记录严重不一致。4、主治查房、副主任医师查房过于简单。5、体查结果病程录无记录。6、检查报告单无标识。7、出院记录中，诊疗经过太简单。 丙级 内科 1、首页无中医症候诊断，无各级医师签名；应双面打印。2、入院录缺心率记录。3、11月20日查房记录仅为一行且未知什么医师查房。4、主治查房无原因分型、治疗方案分析等。5、副主任医师查房过简。6、病程记录中无中医内容。7、检查结果病程录无记录分析。8、医嘱无医师手签。 乙级 内科 1、首页无中医诊断症型、无副主任医师手签。2、患者家属签名无授权委托书。3、婚育史不规范。4、病程记录2016年11月1日记录仅26字，为哪级查房未清楚。5、缺副主任医师查房。6、主治查